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1、精选优质文档-倾情为你奉上第三章病例分析肝硬化肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。病因1.病毒性肝炎2.慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎 4.胆汁淤积5.药物或毒物6.肝脏血液循环障碍7.遗传和代谢性疾病8.自身免疫性慢性肝炎9.血吸虫病病理生理一、门静脉高压症 1.侧枝循环形成主要侧枝循环有：食管下段和胃底静脉曲张腹壁静脉显露和曲张直肠下端静脉丛2.腹腔积液形成3.脾肿大 二、腹腔
2、积液主要机制有门静脉压力增高；内脏动脉扩张；血浆胶体渗透压降低。可发生自发性细菌性腹膜炎。三、内分泌变化主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高，出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。四、呼吸系统1.肝性胸腔积液：右侧多见，也有双侧，仅左侧者少见。2.肝肺综合征：是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。五、泌尿系统肝肾综合征：严重肾血管收缩导致的肾衰竭。六、血液系统脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞减少，患者常有贫血、出血倾向。临床表现一、代偿期肝硬化无特异性症状。二、失代偿期肝硬化1.症状（1）食欲减退：为最常见症状。（2）乏力：早期症状之一。（3）腹胀：为常见症状。（4）
3、腹痛：常为肝区隐痛。（5）腹泻：较普遍。（6）体重减轻：为多见症状。（7）出血倾向。 （8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经，不孕。2.体征常呈慢性病容，面色黝黑，皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。可出现男性乳房发育，胸、腹壁可见静脉曲张，甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液，腹腔积液，下肢水肿常发生在晚期病人。肝脏早期肿大，晚期坚硬缩小，可有脾肿大。3.并发症（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：表现为呕血，黑便，重者休克。（2）自发性细菌性腹膜炎：短期内腹腔积液迅速增加，伴腹泻，腹痛，腹胀，发热等。（3）原发性肝癌：进行性肝肿大，质地坚硬如石，表面结节状
4、。（4）肝肾综合征（5）肝肺综合征（6）肝性脑病（7）门静脉血栓形成实验室和辅助检查一、实验室检查1.血常规：常有贫血，白细胞，血小板减少，合并感染时白细胞升高。2.尿液检查：合并肾损害时尿蛋白可阳性，肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素阳性，尿胆原增加。3.粪常规：消化道出血时可见黑便。4.肝功能检查（1）血清胆红素：结合胆红素和总胆红素升高。（2）蛋白质：血清白蛋白降低（正常值为35-55g/L）。白/球比例倒置。（3）凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。（4）血清酶学检查1）ALT、AST:肝硬化时两者不一定升高，但肝硬化活动时升高。2）-GT：多数肝硬化病人可升高。3）ALP：多数
5、肝硬化病人可升高。（5）反映肝纤维化的血清学指标：型前胶原氨基末端肽（PP）；型胶原；透明质酸；层粘连蛋白。（6）脂肪代谢：失代偿期胆固醇常明显降低。5.血清免疫学检查（1）AFP：肝硬化活动时，AFP可升高，但如明显持续升高，应考虑肝癌可能。（2）病毒性肝炎标记的测定。（3）血清抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体，抗核抗体。二、影像学检查1.超声检查：可发现肝表面不光滑或凹凸不平，肝实质回声不均匀。可发现脾肿大，门静脉扩张和门腔侧支开放。2.CT 3.上消化道钡餐：可发现食管胃底静脉曲张。4.MRA：可了解门脉系统的血管情况。三、特殊检查1.胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。2.肝组
6、织活检3.腹腔镜检查 4.门静脉测压 5.腹腔积液检查：为漏出液，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）11g/L。如合并自发性细菌性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主，但SAAG仍11g/L。鉴别诊断（1）与引起肝大的疾病鉴别：主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行，黄疸少见，肝功能多正常；血吸虫尾蚴接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断；肝包虫病的主要诊断依据：与病犬密切接触史，肝肿大体征与症状不平行，血嗜酸性粒细胞增多，X线检右膈变形或蛋壳样钙化的囊壁，超声检查肝内含充满液体的囊腔，免疫学试验阳性。（2）与引起腹水和腹部膨
7、隆的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、肿瘤等。前者以结核中毒症状、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为主要临床表现，伴有腹膜外结核病灶，血沉增快。腹水为渗出液，ADA升高、SAAG11g/L，抗结核治疗有效。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液与漏出液之间，腹腔积液LDH/血LDH1，可找到肿瘤细胞。如不能明确，可行腹腔镜检查，多可明确。（3）肝硬化并发症的鉴别：其他原因引起的上消化道出血如溃疡病、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等，内镜检查对明确诊断有不可替代的意义；其他原因引起的意识障碍如低血糖昏迷、脑卒中等，通过病史采集、体格检查、血糖测定和头部CT等检查可以明确诊断；其他原因引起的肾功能不全如慢性肾炎、急性肾小管坏死
8、等，尿液测定、肾功能检测、血电解质和酸碱测定有辅助诊断价值。 治疗原则 1.一般治疗包括休息；饮食；保证热量、蛋白质供给，给予高维生素，易于消化的食物，严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。2.药物治疗：目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。3.腹腔积液的治疗：1）腹腔积液的一般治疗控制水、钠的摄入。利尿剂的应用：首选醛固酮拮抗剂螺内酯。提高血浆胶体渗透压：对于低蛋白血症的病人，可每周定期输注白蛋白，血浆。2）难治性腹腔积液的治疗 排放腹腔积液、输注白蛋白。自身腹腔积液浓缩回输。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。肝移植。 4.门脉高压症的治疗：主要选择手术治疗，包括断流术，分流术，脾切除术
9、等。5.并发症的治疗 （1）食管胃底静脉曲张破裂出血：1）重症监护：卧床，禁食，维持循环血容量稳定。2）控制急性出血药物治疗：垂体后叶素及其衍生物，生长抑素及其衍生物。三腔两囊管压迫止血。内镜治疗急诊手术3）预防再出血内镜治疗药物治疗：常用药物为普萘洛尔。外科减压或断流。肝移植6.自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性杆菌，经验治疗首选头孢噻肟或头孢曲松。7.肝移植：适用于终末期肝硬化病人。【例题】病例摘要：男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色
10、深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T 38.O，P 96次分，R 20次分，BP 12060mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次分，双下肢水肿。辅助检查：血常规：血WBC 5.5109L、N 85%，L 15%，Hb 79gL，Plt 53109L。肝功能：ALT 62UL，AST 85UL，AG=0.8，HBV DNA 5.13105。腹
11、水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660 106L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。分析步骤（一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎诊断依据：1.中年男性，慢性病程，急性加重。2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。3.既往发现HBsAg阳性10年。4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，AG倒置，HBV DNA高载量。腹水提示渗
12、出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。（二）鉴别诊断1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。（三）进一步检查1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。2.AFP。3.乙肝五项。4.腹部B超。5.腹部CT。6.胃镜。7.如难以明确可行肝组织活检。8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。（四）治疗原则1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。4.保肝治疗及对症处理。专心-专注-专业