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1、2016-6-2倪苗苗护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论病例分享病例分享01护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施02病例讨论病例讨论03病例分享病例分享患儿贺子原，女，4岁。因“发现手、足及口腔疱疹4天，精神差两天”于2016-05-30 10：25分以“重症手足口病”经门诊收入院。现病史现病史:患儿4天前家长发现其双手、足及口腔出现散在分布的红色疱疹，部分中间含有少许疱液，无破溃，初无发热，至当地医院门诊就诊，当地医院考虑诊断“手足口病”，给予“利巴韦林、热毒宁”等输液治疗2天，热退，皮疹较前有所消退。但患儿昨日出现精神反应差，纳差，伴阵发性烦躁，今仍无改善，遂至我院就诊，为进一步诊治，门诊拟
2、”重症手足口病”收住入院。病程中患儿有阵发性咳嗽，少许咳痰，有惊跳，呕吐3次，为胃内容物，量中等，无咖啡样物，无腹胀、腹泻，纳差，夜眠欠安，二便自解，外观无异常。既往史既往史：否认有传染病史及药物过敏史体格检查体格检查：T:35.7，P：112次/分，R:30次/分神志清楚，精 神反应差，手足及口腔可见散在分布红色疱疹，部分中间含有少许疱液，无破溃。口腔黏膜欠光滑，咽红，四肢末梢凉。实验室检查阳性体征实验室检查阳性体征：降钙素原2.210ng/ml入院治疗入院治疗： 1.按儿科护理常规护理、床边隔离、一级护 理 2.完善相关检查以协助诊断 3.与心电监护，抗感染，抗病毒，营养心肌，丙 球阻断病
3、毒复制等对症处理4.健康宣教病程回顾病程回顾n 2016-05-31 患儿入院后呕吐胃内容物1次，量少，非喷射状，有惊跳，咳嗽较前减少，无发热，无惊厥，无呼吸困难，无腹胀，睡眠一般，纳差，小便有，大便未行，查体：T：36.6，P：110次/分 ,R：26次/分，Spo2:96次/分，神清，精神一般，双手、双足疱疹部分结痂、消退。实验室检查：降钙素原2.210ng/ml，予头孢哌酮抗感染，继续甘露醇降颅压、甲强龙抗炎减轻神经水肿、利巴韦林抗病毒、磷酸肌酸营养心肌等治疗，继续人予人免疫球蛋白增强抗病毒、提高机体免疫力，监测生命体征变化。n 2016-06-01 患儿无发热，时有惊跳、烦躁，血压波动
4、于130-110/70-90之间，体温36.7，无明显咳嗽气喘，无恶心呕吐，大便自 解，查体 ：神清，精神反应差，双手、足部疱疹部分 结痂，咽稍红，口腔内疱疹明显减少，心率不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌张力偏高，予热毒宁消热解毒，患儿血压偏高，今予米力农扩血管降血压，多巴胺、多巴酚丁胺改善 循环，申捷营养神经。病程回顾病程回顾n 2016-06-02 患儿血压110/65mmHg左右，时有烦躁，惊跳较前好转，测量末梢血糖值为5.7mmol/L,查体 ：精神反应较前好转，双手、足部可见紫色陈旧性皮疹，口腔内疱疹基本消退，心音有力，律不齐，未及杂音，予头颅MRI、脑脊液检查。n 201
5、6-06-03 患儿精神好转，无明显惊跳，烦躁好转，无发热，血压100/65mmHg，末梢血糖：4.7mmol/L,查体：精神反应较前好转，双手、足部、口腔疱疹基本消退，心音有力，率不齐，未及杂音，肌张力正常，脑脊液常规未见明显异常，头颅MRI显示左侧顶叶异常信号，考虑V-R间隙或局部脑软化灶，副鼻窦炎，今停氨基酸静脉营养支持。病程记录病程记录n 2016-06-04 患儿体温正常范围波动，无明显烦躁，无惊跳，血压105/65mmHg ，心音有力律仍不齐，今日予甘露醇减量治疗。n 2016-06-05 患儿无明显烦躁，无惊跳，血压100/70mmHg,生命体征平稳，精神反应好，心音有力律齐，未
6、及杂音。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施体温偏低：与疾病引起的并发症有关体温偏低：与疾病引起的并发症有关措施：措施：1.保持室内适宜温度，患儿衣被不宜过厚，潮湿衣物及时更换。 2.密切监测体温并记录，及时采取措施 3.鼓励患儿多饮水护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施皮肤完整性受损：与病毒引起的皮损有关皮肤完整性受损：与病毒引起的皮损有关措施措施：1.口腔、饮食护理：（1）、予营养丰富、易消化、流质或半流质饮食，以减少口腔黏膜的刺激。（2）、保持口腔清洁，进食前后用生理盐水漱口。（3）、有口腔溃疡者可将维生素B2粉剂直接涂于溃疡部位，或涂以碘甘油，以消炎止痛，促进溃疡面愈合。2.皮肤护理：
7、患儿衣被清洁，修剪指甲以免抓破皮疹。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施潜在并发症潜在并发症：脑膜炎、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭措施措施：1.密切观察病情，尤其是重症患儿，若出现烦躁不安、嗜睡，肢体抖动，呼吸及心率增快时及时通知医生配合治疗2.保持呼吸道通畅 积极降颅压，酌情使用糖皮质激素，静脉使用人血丙种白蛋白等治疗。3.使用脱水剂等药物治疗时，观察药物的不良反应，及作用。消毒隔离消毒隔离n 1.病房内多通风，不要交叉坐床及到其他房间，不要共用生活用具、避免太近距离接触、谈话，避免口鼻互对。陪护人员接触孩子前后均要洗手。 n 2.隔离病区尽量减少探视和陪护，严禁非本病区儿童进入本病区。n 3
8、.医护人员接触患儿前后均需洗手健康宣教健康宣教n 1. 教育孩子养成良好的卫生习惯和饮食习惯，如饭前便后要洗手，勤洗澡，不喝生水，不吃生冷刺激的食物，剩饭剩菜要彻底加热后再食用，防治病从口入。n 2、 家长对孩子居住的房间每天进行通风换气，以保持室内空气新鲜。尽量少带孩子到人口密集的公共场所，特别是避免与其他有发热、出诊性疾病的儿童接触，减少被感染的机会。n 3、 加强营养，对孩子进行合理的饮食搭配，注意劳逸结合，保证充足的睡眠，适当进行户外活动，以增加自身的免疫力。n 4、 对孩子的衣物、床单及棉被保持清洁，并定时进行日晒，对孩子使用的物品和玩具定期进行煮沸消毒。n 5、 家长要注意室内室外的清洁卫生，家禽家畜要圈养，避免人禽混合住在一起，尤其要减少儿童与家禽的直接传播。n 6、教育家长要随时注意孩子身体状况的变化，一但发现孩子有发热、出皮疹等情况，立即带孩子到医院就诊。问题讨论THANKS