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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保证医疗质量和患者安全，依据国家卫生部三级综合医院评审标准以及病历书写规范细就等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开头执行。一、目的：保证患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出准时科学的诊疗和护理方案。评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护 理人员实施。 入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成。急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇
2、同主诊医师共同完成，特别情形下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术成效评估可由手术医师或主诊医师一人完成。出院前评估须有主治医师以上职称人员参 与。二、评估的范畴：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人养分评估、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - -
3、 - -住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，精确把握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人支配在门（急）诊观看。如医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必需履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情形进行评估，包括病情轻重、急缓、养分状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其托付人。3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的相宜性进行核准。4、手术病人术
4、前、术后的病情评估。5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗成效。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -记录文件格式： 门诊患者评估， 直接记录评估方式
5、及结论于门诊病历当中。住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采纳专用表格。无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20 年 月 日 ：患者病情（或者XX ）评估记录主治医师 XXX 、住院医师 XXX 、主诊医师 XXX 今日查房后， 采纳 XXX 方法，对患者 XXX 情形进行了评估，情形如下：一、采纳的评估方式：二、评估的分、结论：三、处置看法：纪录医师：上级医师：五、告知要求：首次评估结果填写“病情评估记录表”， 以告知患者或托付人。其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或托付人。六、评估时限要求：可编辑资料
6、- - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -一般患者病情综合评估应在24小时内完成 ,急诊患者在1 小时内完成 ,ICU患者应在15 分钟完成 ,特别情形除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，依据患者病情变化实行定期评估、随机评估两种形式。以便于准时调整治疗方案，以保证患者安全。七、留意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗成效不能确定的，应准时与家属
7、沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前争论中予以评估，准时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人依据手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估， 仍应当对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 -
8、- - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -作记录，必要时赐予相应的心理支援。4、对病人在入院后发生的特别情形的，应准时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评判指标，定期对患者病情评估工作落实情形实施 检查评判和考核，以促进此项工作的连续改进，提高医疗质 量。病人病情评估流程主管医师在患者入院后48 小时内对病人情形进行全面评估做出正确诊断可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - -
9、-第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -制定治疗方案并记入病程住院期间依据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字住院病人风险评估表可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -科室床号住院号姓名性别年
10、龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：步行轮椅平车背入第次入院病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师资联络人电话与患者关系态度：关怀不关怀过于关怀料无人照料病情简介：基过敏药物或食物：无有：本手术外伤史：无有：情个人特别嗜好：无有：家族遗传及传染病史：无有：况大小便：正常反常：评意识状态：清晰嗜睡烦躁昏迷其它估自主才能：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查： T PRBP 体重阳性体征：无有：重要的帮助检查：无有：特别的阴性体征：无有：风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有：素神经系统：无有：评估其他：无有：养分风险总评分= 疾病有关评分+养分状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性
11、病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1 分 无有营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤2 分 无有养颅脑损耗、骨髓移植、ICU 住院 患者 APACHE10分3分 无有评正常养分状态：0 分无有估3 个月内体重减轻5%或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）削减20%-50%1 分 无有2 个月内体重减轻5%或 BMI18.5-20.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）削减50%-75%（ 2 分）无有1 个月内体内体重减轻5%（或 3 个月内减轻 15%）或 BMI18.5 （或血清白蛋白35g/L ）或最近1 个星期进食量（与需要量相比）削减7
12、0%-100%（ 3 分）无有年龄 70 岁为 1 分，否就为0 分无有不良后果及预后：其患者及家属留意事项：它诊疗方案 :：评估等级： 一般 病重 病危处置结果： 收治 转院护理等级： 特级护理一级 护理二级 护理三级护理收集资料时间供应资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名注：养分风险总评分3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L 者）说明患者有养分不良或有养分风险，使用养分支持。养分风险总评分3 分：每周复查养分评定。以后复查的结果假如 3 分，进入养分支持程序。如患者方案进行腹部大手术，就在首次评定时依据新的分值（2 分）评分，并最终按新总评可编辑资料 - - - 欢迎下载
13、精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -分打算是否需要养分支持（3 分）。住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由一般病例转变成危重症病例：否是缘由：患者目前情形：意识状态：清晰嗜睡烦躁昏迷其它自主才能：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查： T PRBP 体重病阳性体征：无有：情变重要的帮助检查：无有：化时特别的阴性体征：无有：评估观看病情：准时不准时缘由 危险值处理：准时不准时
14、缘由调整治疗方案：正确不正确理由上级医师查看病人：准时不准时缘由执行医嘱：准时不准时缘由输血：准时不准时缘由医务人员之间病情及治疗方案争论沟通：准时不准时缘由病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它对心理不稳固患者进行心理干预：是否缘由：会诊：否是会诊科室（院内、院外）转科：否是转科、转院评估等级： 一般 病重 病危护理等级：特级护理一级 护理二级 护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院时患者情形：意识状态：清晰嗜睡烦躁昏迷其它自主才能：正常全瘫截瘫偏瘫其它出.体格检查： T PRBP 体重院阳性体征：无有： 前评重要的帮助检查：无有：估特别的阴性体征：无
15、有：出入院诊断：符合不符合可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -出院时疗效判定：痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清晰的向患者或家属交代：是否缘由评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载