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1、. .XX：蒋留贯病区：外科病区性别：男出生地：XX泰兴年龄：59住址：XX省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职业：农民述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2021-09-28 23:37婚姻:已婚记录日期：2021-09-28 23:41联系人：农民关系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水治疗，具体用药不详，效果不佳，病症反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾
2、炎收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。既往史：既往无“肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。家族史：无家族性疾病史。体格检查 T36.7 P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳
3、听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒X、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲X。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基
4、征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒X，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验+，腰大肌试验，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。辅助检查血常规：Hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎医师签名：于洪球首次病程记录2014-09-28-23:40 患者蒋留贯，男，59岁，XX省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。因“转移性右下腹痛13小时入院。患者今日上午10时
5、许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水治疗，具体用药不详，效果不佳，病症反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体： T36.7 P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形
6、，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒X、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲X。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78 次分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如
7、。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：腹平坦，对称，腹壁静脉无怒X，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验+，腰大肌试验，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。辅助检查血常规：hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛13小时 2、T36.8神志清楚，精神萎，心肺-。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验+，腰大肌试验，肝脾肋下未
8、及，移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。 3、辅检：血常规：Hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 鉴别诊断：1.需要与内科急腹症鉴别的疾病1右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道病症，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。2急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎
9、。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。3局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。 2.需要与外科急腹症鉴别的疾病：1溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，局部胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈
10、木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。2急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。3急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床病症极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观根本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。4右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可
11、引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧X匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。治疗方案：1、积极完善各项检查； 2、急诊作手术治疗； 3、患者住院期间可能发生：(1)输液反响，药物不良反响，毒副反响；(2)发现合并其他疾病；(3)心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。 4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。 5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判
12、定，待完善各项检查后进一步明确。 6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。于洪球谈话时间：2014年09月28日23时40分地点：医护办公室医患沟通具体内容： 1、根据患者病史、病症、体征及相关辅助检查，诊断急性化脓性阑尾炎明确； 2、目前患者阑尾炎症重，应及早作手术治疗。同时加强抗菌素使用； 3、手术有一定风险性，如切口感染、腹腔剩余脓肿等，但患者阑尾已经化脓，阑尾内X力大，炎症可能进一步加重，导致阑尾穿孔，感染中毒性休克等并发症。如发生此类并发症，将可能危及患者生命。患者住院期间可能发生：(1)输液反响，药物不良反响，毒副反响；(2)发现合并其他疾病；(3)心脑血管意外，
13、肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。 4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。 5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。 6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。 7、我叫于洪球，是你的主治医师，如有任何需要及要求，请及时与我联系。我一般每天查房四次，我一般都在医护办公室，欢送多做沟通、交流。患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注：谈话时间：2014年09月29日00时10分地点：医护办公室医患沟通具体内容：1、明确诊断急性阑
14、尾炎 2、手术方式：阑尾切除术 3、麻醉方式：硬腰联合阻滞麻醉 4、术中可能存在的风险：任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。5、术中、术后可能出现的并发症：麻醉意外、心脑血管意外；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；术中损伤肠管、膀胱；术中损伤重要神经；术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝，如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻
15、木、肢体供血障碍；其它目前无法预计的风险和并发症。 6、需要家属配合事宜：术前禁食，患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术。今日与患者或家属就上述情况进展了沟通，并作了详细解释，患者家属已充分理解，表示同意。患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注：谈话时间：2014年10月05日09时30分地点：医护办公室医患沟通具体内容： 1、简要治疗过程：患者入院后经积极完善各项检查，明确诊断后，于2014-09-29-00:15在硬麻下行阑尾切除术。手术顺利，术中见阑尾已化脓，顺行切除，术后予抗菌素、支持、对症治疗，患者一般情况好转。 2、出院前诊断：急性化脓性阑尾炎 3、治疗效果：
16、患者诉切口疼痛好转，纳可，睡眠可，二便如常。无咳嗽咳痰，无胸闷、气急。查体：T37.1，神情，心肺-，腹平、软，无压痛及反跳痛，移动性浊音-，NS-。切口无红肿，无渗出，今日予拆线，见切口愈合佳，予以出院，定期复查。 4、出院后考前须知：出院后注意休息。定期门诊复查； 5、出院用药及用法：出院后不需要口服或者静脉滴注药物治疗。 6、随访：如病情有变化，及时门诊复查；本院出院后将有工作人员作随访，如有不适，请及时告知。今日与患者或家属就上述情况进展了沟通，并作了详细解释，患者家属已充分理解，表示同意。患者或授权委托人签字：委托人与患者的关系：医师签字：备注：蒋留贯性别：男年龄：59病区：外科病区
17、手术日期：2014-09-29开场时间：00：45 完毕时间：01：30 手术时间：0小时45分钟术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性化脓性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术者：于洪球、陈金明助手： - 手术护士：无麻醉方法：硬麻麻醉者：沈宏伟巡回护士：苏爱华手术经过：体位：仰卧皮肤消毒：碘伏切口部位：右麦氏切口长7cm引流材料名称：- 数目：- 放置位置：- 送检标本名称：阑尾1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾，清点手术用品。2、取右下腹部麦氏切口长7cm，切开皮肤及皮下组织，止血、保护皮肤，逐层进腹，洗手，探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔内未及包块。右下腹部粘连成团，细致别离粘连后，见右下腹部有黄绿色脓性渗出液，吸尽渗液约200ml后，沿结肠带向下寻出阑尾，见其长约6cm，粗约1cm直径，内有结石2枚，充血水肿严重，上付脓苔，盲肠水肿严重，术中诊断为急性化脓性阑尾炎，决定行阑尾切除术，双钳钳夹阑尾系膜，切断后，7号丝线双重结扎。压榨阑尾根部，以7号丝线结扎，在距离阑尾根部1cm处以1号丝线作荷包，切除阑尾，以苯酚、无水酒精、蒸馏水三棒棉签依次处理阑尾残端，包埋入荷包，收紧荷包线，固定系膜于其上。查无出血，清点器械无误。3、手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后病员安返。标本常规送检。手术医师于洪球2021年09月29日01时50分. .word.