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1、江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程分析基于多源流理论视角陈兆青代涛马晓静圆摘要随着我国医疗卫生事业的快速发展和居民健康需求的不断提升，现行的公立医院编制配置标准已经不适应当前医院发展的需要，急需创新编制管理方式以适应当前我国卫生事业快速发展的需要。江苏省在国家推进事业单位分类改革、深化公立医院改革的政策指g lT，率先出台了编制管理创新的文件，在全省公立医院开始推进编制备案制。从政策制定的多源流理论视角，以政策制定过程的3大源流(问题源流、政策源流和政治源流)为切入点，系统梳理和分析江苏省公立医院编制制度改革政策的制定和演变过程，并浅析多源流理论对分析我国政策制定过程的适配性和局限性。关键
2、词公立医院编制改革多源流理论中图分类号R1973 文献标志码B 文章编号10015329(2017)01000704Analysis of Policy Making Process of the Public HospitalsEstablishment Reform in Jiangsu Province：Based on Multiplestreams TheoryCHEN ZhaoqingDAI TaoMA Xiaojing，Chinese Hospital Management，2017，37(1)：710Abstract With the rapid development of
3、ChinaS medical and health services and increasing demand 0f healthof the residents，the existing standards of establishment allocation of public hospital has not adapted to the currentneeds of the hospitalItS the very time to innovate establishment management method to respond to the increasingdemand
4、 of ChinaS health sectorChina has promoted restructuring of different categories of public institution anddeepened reform for the public hospitalUnder the guidance of policyJiangsu Province was the first to release thepolicy to innovate the establishment management mode and to promote the system of
5、establishment record in publichospitalsBased on the multiple-streams theory，the policy making process of public hospitalsestablishment systern reform in Jiangsu Province was combined什0m three aspects，including problem stream，policy stream andpolitical streamThe adaptation and limitations of the mult
6、iple-streams theory for ChinaS policy making process wereanalyzedKey words public hospitaI，establishment，reform，multiplestreams theoryFirstauthorS address Peking Union Medical College，Beijing，1 00730，China人员编制管理是指国家对行政机关、事业单位和企业行政管理机构的组织形式、机构设置和人员配备工作的管理”1，编制管理作为一种资源配置方式，对机构的人员配置、规模设置以及运行发展至关重要。公立医院
7、作为事业单位的重要组成部分，随着我国卫生事业的快速发展，体制不顺、机制不活、人员编制管理混乱等问题逐渐凸显。计划经济时期的人员编制配置标准已不适应我国医疗卫生事业发展规律和现代公立医院管理特点，迫切需要改革和创新编制管理方式。2015年江苏省关于创新公立医院人员编制管理的实施意见(试行)中提出要创新公立医院编制管理，实行“标准核定、备案管理、岗位设置、分类聘用”的人员管理新机制，取得了积极的成效。对江苏省公立医院编制制度改革政策文+基金项目：国家卫生计生委委托项B；中央级公益性科研院所基本科研业务费项B(2016RC330008)北京协和医学院 北京100730中国医学科学院医学信息研究所北京
8、100020通信作者：代涛；Email：daitaoimicamsaccnChinese Hospital Management V0137 No1(SUM No426l Jan2017件的制定过程进行梳理和分析，对于完善公立医院编制制度改革相关政策、推进公立医院改革具有借鉴意义。多源流理论是关于议程设置和政策制定的理论，主要建立在对政策制定过程的问题流、政策流、政治流3种信息的分析交流之上，解释了在模糊条件下的政策选择过程m。3，。多源流理论的3条源流彼此独立，它们的发生、发展和运作都不依赖于其他的源流，当3大源流在一个关键的时间点汇聚在一起，就会将公共问题推上政策议程，而这个点就是“政策之
9、窗”【4l。多源流理论分析框架见图1。本文基于多源流理论视角，梳理江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程的问题源流、政策源流和政治源流，剖析各利益相关方的政治立场，分析公立医院编制制度改革政策的构建过程。以期为完善我国公共政策的制定过程提供借鉴和实践的依据。1资料与方法11资料来源本研究资料来源主要来自中国知网、万方等相关数据库、网络资源、现场调研及定性访谈资料。7万方数据江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程分析一陈兆青等=：=：一=一(中国医院管理)第37卷第1期(总第426期)2017年1月图1 多源流理论分析框架12研究方法121文献综述通过文献调研，系统搜集江苏省公立医院编制制度改革
10、的相关文献资料和政策文件，了解江苏省公立医院编制管理的现状、发展过程以及影响因素等信息。122现场调研对江苏省卫生计生委、编办、人社厅和部分市级政府部门管理人员等进行焦点组访谈，了解当地公立医院编制制度改革的背景、政策制定过程、存在的问题和制约因素等。与江苏省属、部分市属以及区县(级)医院院长和部分医务人员约25人次进行座谈，了解当前江苏省编制管理现状、编制制度改革文件实施情况。13资料分析方法运用多源流理论分析框架，从问题源流、政策源流、政治源流、政策之窗开启、政策结果5个方面对江苏省公立医院编制制度改革的演变过程和相互作用进行梳理分析。2结果21 问题源流问题源流的关注点在于对问题的界定，
11、是人们对各种问题的认识和感知的过程。通过文献梳理和现场调研国家及江苏省公立医院编制管理的现状，发现目前我国编制制度的问题源流主要有以下4个方面：211公立医院编制配置标准更新滞后我国公立医院现行编制配置标准依然沿用1978年出台的综合医院组织编制原则(试行草案)，至今没有建立动态调整的机制。江苏省作为沿海经济大省，医疗卫生需求迫切，但也仍然在沿用国家的编制标准。同时，医院实际开放床位多于编制床位，如研究表明，江苏省省级公立医院2012-2015年4年间编制床位与编制人员的比值一直高于1：1，编制人员和编制床位设置严重脱钩。212公立医院空编与编外用工现象并存调研结果显示，2015年江苏省市级公
12、立医院的空编率为1666，公立医院编外人数和所占比例都在逐年增加，严重影响了医务人员的流动，挫伤了医务人员的积极性。213公立医院管理体制僵化，没有用人自主权我国公立医院现行管理体制属于计划经济时期机关事业单位的管理体制，行政色彩浓厚，编制审批和人事招聘在一定程度上受限，医院没有独立的用人自主权，无法实行灵活多变的用人管理政策。214公立医院编制制度改革法律法规体系不健全目前我国针对公立医院编制制度改革的法律法规少之又少，仅有中央部门的指导意见或者实施办法之类的指导性文件，缺乏具有强制性、约束性的法案，各地方在具体执行中缺少刚性约束性的实施细则。822政策源流政策源流指的是政界职业官僚、政治活
13、动家、学者等专家对政策制定提出的操作可行、群众能接受的建议、解决办法和措施等。针对公立医院编制制度改革政策提出的建议，主要集中在以下3个部分：221 明确编制标准，科学核定编制总额科学、合理的核定人员编制总额和制定编制标准能够为公立医院编制改革政策顺利落地提供基础。丁娜尔等n-提出，医院编制标准的制定应考虑当地经济发展水平、地理特点和人们的实际卫生服务需求。李晓华16则认为，以病床量与卫生事业单位人数挂钩来核定编制岗位总量更加符合编制备案制度的改革要求。公立医院编制标准和编制总量重新核定既要结合公立医院现行编制管理的实际情况，又要符合公立医院未来发展的行业特点。222突破现行编制管理方式，创新
14、编制管理创新编制管理方式既是新医改背景下公立医院编制制度改革的目标，也是改革的要求，国内政府官员、学者对创新编制管理方式提出了不同的见解。庄宝玲等认为，应该建立公立医院编制备案制度，坚持政府监管和医院自主管理相结合的原则。衣晓娟I”指出，现行编制管理框架下的编制改革触及不到本质，取消编制定额才是真正的备案。223统筹推进编制配套政策改革公立医院编制制度改革涉及薪酬制度、社会保障、岗位管理等多方面改革，只有统筹推进配套措施才能使编制改革政策落地见效。郭子华等1w指出，应完善编制备案配套政策，备案管理人员在人事、薪酬、社会保障、职称等方面一视同仁。保障备案制人员同岗同酬同社会保险待遇是政策文件顺利
15、实施的核心，尤其是养老保险方面，备案制人员和审批制人员的养老保险政策，包括管理部门、缴费比例、计费办法、缴费渠道等同等对待是切实落实同社会保险待遇的具体举措。23政治源流政治源流涉及政治对政策制定的影响，可以概括为党和政府的执政理念、公众舆论以及各相关部门、利益团体之间的相互作用，是政策议程中的重要组成部分。231党和政府的执政理念党和政府的执政理念对江苏省编制制度改革政策文件的出台具有决定性的作用。目前我国正处于全面深化改革攻坚期。党的十八届五中全会提出要深化行政管理体制改革，持续推进简政放权的创新发展理念；2016年政府工作报告也强调大力削减行政审批事项，注重解决放权不同步、不协调、不到位
16、问题，针对医疗行业特别指出要建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度。党和政府的执政理念，不管是“三个代表”重要思想、科学发展观、中国梦、“四个全面”，都强调了以人为本的发展理念，注重社会公平性、可持续发展性的缔造，不断增强人民群众的获得感。江苏省公立医院编制制度改革正是切合了全面深化改革、简政放权、合理划分政府和市场权责的目标和要求，是践行不断增强人民群众获得感的具体体现。232公众舆论公众舆论可以理解为公立医院编制制度改革对国民的影响，体现了公众的价值取向和利益诉求，可以对政府的决策形成外部压力u“。强大的舆论压力可以迫使政策制定者向公众关注的方向倾斜，不断寻找解决问题的新途Chinese
17、Hospital Management V0137 No1(SUM No 426)Jan2017万方数据， 江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程分析陈兆青等径。针对公立医院编制管理方式混乱、职工人浮于事等问题，公众对由此带来的医疗服务提供质量是否降低甚为担忧，加之新浪、腾讯等网络自媒体对其进行了多方的报导，引起了公众对公立医院编制改革的极大关注。233政府各相关部门之间的积极配合在大的改革背景下，为推进编制制度改革，江苏省政府各相关部门进行了明确的分工协作，如省编制管理部门负责公立医院医务人员的编制备案管理工作，加强了对公立医院的事中事后监管；组织、人社部门为公立医院落实用人自主权，自主招聘
18、医务工作人员提供了支持；卫生计生部门会同发展改革部门编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，确保医院床位和人员总额核定精准无误；财政部门安排专项资金，对公立医院编制改革后的运行发展保驾护航；省委宣传部门对江苏省及部分地市县的编制制度改革工作作了全面的宣传；各级公立医院管理委员会统筹协调各相关部门，打破了部门之间的壁垒和局限，最大限度地发挥了各个部门的工作职能，各部门职责落实到位，有力地推动了政策的制定。234利益集团的呼声公立医院作为政策的实施单位对编制制度改革期望很大，一旦实施编制改革，公立医院将拥有用人自主权，可以按照医院科室需要科学合理的设置岗位及招聘专业人才；公立医院编制改革实行“定岗定人
19、不定编”的举措可以使医务人员时刻存有一种忧患意识，能够建立起能上能下、能进能出的用人机制。此外，一些营利性医疗机构对公立医院编制制度改革也充满希望，编制制度改革可以弱化编制对医务人员的身份限制，能够充实营利性医疗机构专业人才队伍，有利于缓解卫生人力资源配置不均的现状。公立医院、医务人员、营利性医疗机构三方的关注从侧面对公立医院编制制度政策的制定提供了支持。24政策之窗的开启所谓政策之窗指的是政策建议的倡导者提出其最得意的解决办法的机会，或者是他们促使其特殊问题受到关注的机会”l。政策之窗的开启能够推动3大源流的融合，将公共问题推向政策议程。江苏省公立医院编制制度的问题源流、政策源流、政治源流3
20、大源流出现了交汇，从而打开政策之窗，编制制度改革被提上了议事日程，这是在国家新医改大政方针下开展的探索。2015年江苏省出台了关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的意见，明确提出要在公立医院实行“核定标准、备案管理、岗位设置、分类聘用”的人员管理新机制，为公立医院编制制度改革提供了机会，编制制度改革的政策之窗打开。25政策结果2015年8月，江苏省编办会同省委组织部、省发展改革委、省财政厅、省人社厅、省卫生计生委等部门联合印发了关于创新公立医院人员编制管理的实施意见(试行)和关于公立医院管理体制改革试点的指导意见等文件(图2、表1)，使得江苏省公立医院编制制度改革政策顺利出台。文件从编
21、制总量核定、编制管理、岗位管理、薪酬管理等方面对编制制度进行了创新，主要体现在以下几个方面：251 明确编制标准，科学核定编制总额根据区域卫生规划和医疗机构设置规划明确公立医院的数量、类别等，合理Chinese Hospital Management Vol 37 No1(SUM No426】Jan2017图2江苏省公立医院编制制度改革政策的多源流理论分析表1 江苏省公立医院编制制度改革相关政策文件年份 文件名称 文号 关键内容2015 关于深化医药卫生体 苏发 创新编制管理，实行制改革建设现代医20153号 核定标准、备案管疗卫生体系的意见 理、岗位设置、分类聘用2015 关于创新公立医院人
22、苏编办发核定总额，备案管员编制管理的实施20156号 理，总量调控意见(试行)2015 关于公立医院管理体苏编办发探索医联体内人员编制改革试点的指导2015)7号 制统筹使用，人员意见 统一招聘确定公立医院床位数，根据床位数科学核定编制总额；另外，对于承担科研教学、公共卫生等任务较重的公立医院以及病床使用率的高低相应增减核定比例。252转变编制管理方式，调控人员总额改变公立医院编制单一审批制管理，探索推行向审批管理和备案管理相结合的方式转变；对备案确定的人员控制总额建立每2年动态调整一次的机制。253完善岗位设置，建立分类聘用机制在公立医院人员总额范围内，根据国家和省规定的岗位设置权限、程序和
23、机构比例、最高岗位等级设置岗位，对岗位的设置类别以及比例做了明确规定。同时，备案制人员由医院自主招聘、自主管理。254保障备案人员待遇，实现同岗同酬公立医院备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定等方面与原编制审批制人员同等对待；备案制人员参加社会保险，建立年金制度；财政部门按照以事定费、以费养事、专项补助相结合的方式补助经费，保障公立医院的正常运营以及备案制人员待遇，从而实现“同岗同酬”。3讨论31 多源流理论在公立医院编制改革政策制定过程中的适配性首先，运用多源流理论分析公共政策的制定具有一定的适配性：一是多源流理论在分析政策时摒弃了传统的自上而下的中央集权模式，将其应用在国家政策制定的层
24、面上时，认真考虑了政策制定的动态本质Jill；二是多源流理论强调政策主张和环境，指出政策制定中的社会问题、解决方案及政9万方数据江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程分析陈兆青等(中国医院管理)第37卷第1期(总第426期)2017年1月治立场彼此独立呲】。其次，江苏省公立医院编制制度改革政策制定过程中的问题源流、政策源流和政治源流较大程度符合多源流理论的轨迹，从问题源流出发，上升到政策源流和政治源流，3种源流的交叉实现了政策之窗的开启。最后，我国政策议程设置模式多种多样，民主化进程不断进步，吻合了多源流模型的理论前提n”。运用多源流理论分析编制制度改革过程可以有效了解整个政策制定的过程，对于
25、下一步推动政策执行、客观分析各利益相关者的行为等具有重要的作用。32多源流理论的局限性多源流理论在解释我国政策制定的过程中也存在一定的局限性：一是多源流理论是西方国家政策分析的一种框架，更切合西方国家的政治制度和环境，在解释我国政策分析的具体问题时难以与我国独特的政治体制和制度背景相匹配。二是多源流理论强调各源流之间的相互独立性，体现的是西方的自由主义。而我国政策制定过程中的3大源流联系紧密，不可能完全相互独立。三是我国的政策实施执行的是党和政府的执政理念，具有很强的连贯性，新政策需要与原有政策有一定的相容性，政策路径依赖和渐进式调整的特点十分明显，党和政府的执政理念对政策制定的影响处于核心地
26、位I。江苏省编制制度改革政策的制定过程中，政治源流可以说是占据了主导地位，很多原政府官员同时又是专家或者人大代表，这些“政策企业家”的软化活动也是政府执政理念的具体体现。四是我国很多的政策制定都是起于宏观的角度，多源流理论更倾向于解释微观层面的具体问题。4启示与建议41 重视问题源流。拓宽问题源流来源渠道问题源流是政策议题确立的前提，只有准确无误地反映当前问题的指标、政策制定者对该问题给予极大关注，同时还需要有现行条件下对该问题的具体的反馈信息才可以将问题推向政策议程。我国目前的社会问题都是从体制内部自上而下传输的，缺乏多方面的反馈，因此需拓宽问题来源的渠道，如提高实际需求人群的人大代表和政协
27、委员的代表性，让基层民意能够真实准确得反馈上来。42完善政策制定主体，推动政策民主化、科学化政策主体指的是直接或间接地参与政策全过程的人、团体或组织，包括官方决策者和非官方参与者91。我国政策的制定更多的是官方决策者起决定性作用，非官方参与者作用甚微，主导人物的个人意志对政策的制定有时具有决定性的作用I”，所以应扩大政策制定者中非官方参与者的类型和数量。专家、媒体和利益集团在政策制定过程中的建议有利于政府均衡各方利益，使得公共政策更加民主化、科学化，能够真正反映实际需求，体现民众的意志。43把握政策之窗，实时推动政策落地政策之窗的开启在于3大源流的正向耦合。我国很多的政策制定过程中3大源流都存
28、在，但政策之窗却迟迟不能打开，阻碍了很多实际有效的政策落地。究其原因，无外乎以下3个方面：一是问题源流社会指标反映不明显，政策制定者关注度不够，如编制标准30多年未变是存在已久的问题，但社会反10应不强烈，在事业单位分类改革和医改推进以来才提上了议事日程。二是缺乏有力的利益集团或专家学者的推。由于缺编等问题主要存在于医务人员层面，长久以来医务人员的呼声相对较弱，而行政部门和医院管理人员已经适应了现有的管理体制，缺乏改革推进动力，从而导致了改革推动力度较小。三是政府各相关部门之间协同性有待加强。在以后的政策制定中应及时抓住政策之窗，同时要增加政策之窗开启的频率，具体措施可采取扩大社会问题的媒体宣
29、传力度、增强利益集团在官方决策者中的地位以及完善部门之间协调机制，打破门槛壁垒。综上所述，多源流理论作为一种新的政策分析视角对政策制定中的各种因素影响和演变过程给予了充分的解释，对我国卫生领域的政策制定也具有一定的指导意义。但是，我们也要清晰得认识到，多源流理论是西方的一种政策分析方式，在具体分析我国的政策制定时针对这个西方的舶来品要甄别出理论模型中与我国政治体制不一致的因素，对其继续修饰和改造，以提高对特定政策的解释分析能力，使其能够真正适应我国政策制定的过程和规律。参考文献【1】张华，王晨北京三甲医院编制外人员用工特点和风险规避研究【J】中国医院管理，2016，36(5)：40_42【2】
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