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1、口合作医疗 中国卫生经济第35卷第7期(总第401期)2016年7月基于结构变动度的新型农村合作医疗住院病人费用流向分析及政策探讨木刘峥，高倩倩，王培承。韩晓伟摘要 目的：分析潍坊市2009-2013年度新型农村合作医疗住院病人住院费用结构变化情况，把握新型农村合作医疗住院病人费用流向和基金流向，为构建合理诊疗秩序、控制参保人群医疗总费用过快增长以及提高新型农村合作医疗基金使用效益提供依据。方法：采用结构变动度、结构变动值和结构变动贡献率等指标。从住院总费用及其分项目两个层面进行统计分析。结果：2009-2013年。一级医疗机构住院费用占比呈逐年下降趋势，二、三级医疗机构住院费用占比呈总体上升
2、趋势。住院总费用结构变动度为2146。分项目结构变动度为4048。二级医疗机构各项目结构变动贡献率最高。累计达5973。一级医疗机构各项目呈负向变动。二级医疗机构个人自负呈负向变动。其余项目呈正向变动。结论：新型农村合作医疗住院病人有向更高级别医院流动的趋势。新型农村合作医疗筹资水平提高与医疗总费用大幅度上涨并存。建议通过医改政策合力来促进分级诊疗。限制医疗费用的过度上涨。关键词新型农村合作医疗；住院费用；费用流向；结构变动度中图分类号R19；R1971 文献标志码A文章编号10030743(2016)07002304 DOI 107664CHE20160706Flow Analysis an
3、d Policy Discussion on New RuraI Cooperative MedocaI System Inpatient Expenses Based on Structure Variation，LIU Zheng，GAO Qianqian，WANG Peicheng，et a1Chinese Health Economics，2016，35(7)：2326Abstract Objective：To analyze the structure variation of hospitalization expenses under New Rural Cooperative
4、Medical System(NCMS)in Weifang from 2009 to 2014，provide references for acquiring the expense flow and fund flow of NCMS hospitalization，constructing rational health care order，controlling the excessive growth of the insured population total healthcare expense and improving the utilization efficienc
5、y of NCMS fundMethods：The structural variation degreestruetural change and structural variation contribution rate were applied to conduct the statistical analysis from the total expenses and subitems of hospitalizationResults：From2009 to 2014，the proportion of the hospitalization expenses declining
6、trend was in the first level hospitaland generally upward trendwas in the second and third 1evel hospitalThe structural variation degree of total hospital expense was 2 146and the degree ofstructural variation of subitems was 4048The contribution rate of each project in the second level hospital was
7、 5973whichwas the highestEach item hospital expense was in negative direction in the first level hospitalthe individual expense was in negative direction in the second leveI hospitalThe remaining items showed positive changesConclusion：There was flowing trend of NCMS inpatients towards higher hospit
8、alsNCMS financing raised and total hospital expense raised coexistedIt suggested to promoteclassification treatment through health reform policy SO as to limit the excessive inereases of hospital expensesKey words new rural cooperative medical system；hospitalization expense；expense flow；degree of st
9、ructure variationFirst-authorS address Weifang Human Resources and Social Security Bureau，Weifang，Shandong，261061，ChinaCorrespondin2 author GA0 Oianqian，E-maih sdwfyxy0536l 63corn结构变动度反映了一定时期内事物构成变化的特征和发展变化趋势，在国内最早被应用于经济学领域，在居民消费结构分析中应用最多【-I。近年来结构变动度在住院费用分析中的应用也引起了研究者的关注。本研究试用结构变动度对某市2009-2013年新型农村合
10、作医疗(以下简称新农合)住院病人在一、二、三级医疗机构的费用负担情况进行分析，旨在分析新农合住院病人费用流向和基金流向，为构建合理+基金项目：“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心重点研究方向项目(XTl401001、XTl405001)；潍坊医学院科技计划项目(021709)。潍坊市人力资源和社会保障局山东潍坊261061潍坊医学院 山东潍坊261053作者简介：刘峥(1980一)。女。硕士学位；研究方向：卫生经济与医疗保险管理研究；Email：wflz093126tom。通讯作者：高倩倩。Email：sdwfyxy0536l 63CORIoChinese Health Econom
11、ics V0135 No7(Sum No401)Jul2016诊疗秩序、控制医疗总费用过快增长、提高新农合基金使用效益、合理分担参合农民疾病负担提供循证依据和量化参考。1资料与方法11资料来源研究数据来源于山东省潍坊市2009-2013年参合农民住院患者住院资料数据库，共计3 471 734人次，其中，一级医疗机构发生l 817 220人次，二级医疗机构发生l 418 139人次，三级医疗机构发生236 375人次。经过对原始数据集的清洗和整理，完成了住院总费用项目的归类等工作。12研究方法本研究采用结构变动度的方法，从两个层面来分析样本地区2009-2013年新农合住院病人费用负担情况：一是
12、从住院总费用层面研究，分析2009-2013年23万方数据基于结构变动度的新型农村合作医疗住院病人费用流向分析及政策探讨刘峥等一、二、三级医疗机构新农合参合病人住院总费用结构变化情况，旨在判断住院费用流向。二是从住院总费用中新农合报销和个人自负构成层面研究，分析费用结构变化情况，旨在判断医保政策调整对一、二、三级医疗机构就诊病人负担的影响。结构变动度分析法作为一种动态数据的处理方法，与以往计算列构成、行构成等以说明费用构成变化的方法相比，能更加综合地表述费用内部结构的构成变化，反应住院费用结构变化的总体特征”31，在医疗保险管理中有较好的应用价值。结构变动值(value of structur
13、e variation，VSV)，是指某事物的各组成部分构成比在某时期的期末值和期初值之差，具体计算公式如下：VSV=X；，一无。“为费用项目序列号，0为期初，1为期末)。结构变动值的符号反映了费用各组分的构成比在比较期间的变化方向，VSV0，称结构变动方向为正向变动，说明某费用项目占住院费用的比重较初期增加，反之则成为负向变动。结构变动度(degree of structure variation，DSV)，是指各组分结构变动值的绝对差的综合(代数和)，可反映某事物内部各结构在该时期的综合变化。具体计算公式为：DSV=lXl一l(i：1，2，3，)，咒。为期初第i项费用占总费用的构成比()；
14、X。为期末第i项费用占总费用的构成百分比()。结构变动度在0100之间波动，结构变动度值越大，表明期间费用的结构变动程度越大。年均结构变动度=DSVn，n为比较期数。结构贡献率是指各费用项目结构变动值的绝对值在结构变动中所占的比重，表示第i项费用对结构变动影响的大小，其表达式为：I Xi。一X；o IDSVxl00。2结果与分析21参合农民在一、二、三级医疗机构住院费用比例构成情况2013年，为1702，结构变动度最小的是2010年，为306。2009-2013年参合农民在一、二、三级医疗机构发生的住院总费用结构变动度为2146，年均结构变动度为429(表1)。表1 2009-2013年参合农
15、民在各级医疗机构发生的住院总费用结构弯动值及峦动度一级医疗 二级医疗 三级医疗结构变动度饥构咒 机构咒 机构魁186I5308019785l16408238l41963735l07230122221470I306762838702从住院总费用中新农合报销、个人自负构成层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是2010年，为4439，结构变动度最小的是2009年，为747。2009-2013年参合农民在一、二、三级医疗机构发生的新农合报销费用、个人自负费用结构变动度为4048，年均结构变动度为810(表2)。表2 2009-2013年度参合农民在各级医疗机构发生的住院费用(分项目)结构变动一级
16、医疗份机构新农合补偿支出爿。2009 一I242010 390201l 0422012 2282013 900以2009-2013年参合农民在一、二、三级医疗机构发生的住院费用结构比率为原始数据，分析新农合住院病人住院费用构成情况。结果显示，二级医疗机构住院总费用占比最高，参合农民一半以上的住院费用发生在二级医疗机构。一级医疗机构和三级医疗机构各占20左右。2009-2013年，一级医疗机构住院总费用高于三级医疗机构，但占比呈逐年下降趋势。三级医疗机构住院总费用占比呈总体上升趋势，至2014年超过一级医疗机构。22参合农民在一、二、三级医疗机构发生的住院费用结构变动值及变动度将收集数据按照年份
17、分为6个区间。从住院总费用层面分析，相邻年度间比较，结构变动度最大的是24纛蓊黧瓣翥妻饥构新农疗机构机构新农疗机构一。=：j、合补偿支个人自合补偿支个人自 综合分析表1和表2，可以看出，2010年住院总费用中新农合报销和个人自负构成层面分析结构变动度最大，为4439，从住院从费用层面分析结构变动度最小，为306。说明2010年一、二、三级医疗机构之间住院总费用比例变化不大，但新农合报销费用与个人自负费用比例变化较大；进一步说明参合农民就医流向变化不大，但实际补偿比(新农合报销费用住院总费用)变化较大。23不同级别医疗机构住院费用的结构变动贡献率从住院总费用层面分析，2009年结构变动贡献率最大
18、的是三级医疗机构(5000)，其次是一级医疗机构(2658)；2010年结构变动贡献率最大的是一级医疗机构(5000)，其次是二级医疗机构(2661)；201 1年Chinese Health Economics V0135 No7(Sum No401)Jul2016医构自三2329绷栅刖扎一凇m忽_剜化觅一加oo加o万方数据基于结构变动度的新型农村合作医疗住院病人费用流向分析及政策探讨刘峥等结构变动贡献率最大的是二级医疗机构(5000)，其次是三级医疗机构(395l)；2012年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构(5000)，其次是三级医疗机构(2646)；2013年结构变动度最大的是一级医
19、疗机构(5000)，其次是二级医疗机构(3744)；20092013年，结构变动度最大的是一级医疗机构(5000)，其次是三级医疗机构(2594)，详见表3。表3不同级别医疗机构住院费用(住院总费用)的结构贡贡献率 r，r年度一级医疗机构A2009 26582010 50002011 10492012 23542013 5000级医疗机构|：2342266l500050003744吸医疗机构兄500023t39395I26461256从住院总费用中新农合报销、个人自负构成层面分析，2009年结构变动贡献率最大的是三级医疗机构个人自负(4081)，其次是二级医疗机构个人自负(2506)；2010
20、年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构新农合补偿支出(3255)，其次是二级医疗机构个人自负(3071)；201 1年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构新农合补偿支出(3889)，其次是三级医疗机构个人自负(2658)；2012年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构个人自负(4421)，其次是一级医疗机构新农合补偿支出(2537)；2013年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构个人自负(3498)，其次是一级医疗机构新农合补偿支出(2482)；2009-2013年结构变动贡献率最大的是二级医疗机构新农合补偿支出(3624)，其次是二级医疗机构个人自负(2349)，详见表4。表4不同级别医疗机构住院费
21、用(分项目)的结构贡献奎 “一级医疗一级医二级医疗二级医三级医疗三级医年度机构新农疗机构机构新农疗机构机构新农疗机构合补偿支个人自合补偿支个人自合补偿支个人自负X。408I7052658467136824不同级别医疗机构住院费用的结构变动方向从住院总费用层面分析结构变动方向，一级医疗机构总体呈倒”V”型负向变动，其中，2009-2012年，负向变动幅度逐年减少，2012年呈正向变动，2013年又呈负向变动，且负向变动幅度最大。二级医Chinese Health Economics V0135 No7(Sum No401)Jul2016疗机构呈负向变动、正向变动交替趋势，总体呈正向变动趋势。三级
22、医疗机构呈典型的“V”型正向变动，2009_2011年，正向变动幅度逐年减少，至2011年呈负向变动，2012-2013年，正向变动幅度呈平稳增长趋势(图1)。蔷t00 L一妻一s。卜一姆10 00 L一图1 不同级别医疗机构住院费用(住院总费用)结构变动方向从住院总费用中新农合报销及个人自负构成层面分析结构变动方向，一级医疗机构新农合补偿支出在较长的时间段内呈正向变动，但变动幅度不大，仅2000年和2013年呈负向变动，但变动幅度较大，因此总体呈负向变动。一级医疗机构个人自负在较长时间内呈负向变动，其中，2010年变动幅度最大，仅2013年呈小幅度的正向变动，总体呈“V”型负向变动。二级医疗
23、机构新农合补偿支出结构变动走向呈倒”V”字型，2009-2012年度之间呈正向变动，2012-2014年度之间呈负向变动，2010年的变动值达到顶峰。二级医疗机构个人自负在较长时间内呈负向变动，仅2013年呈正向变动，且变动值较大，总体呈负向变动。三级医疗机构新农合补偿支出在较长时间内呈正向变动，2013年呈负向变动，整体呈正向变动。三级医疗机构个人自负在2010-2012年度之间呈负向变动，在其余时间段呈正向变动(图2)。十一铘医疗机拘新农台引恺支世+ 皱医疗机构个自负+二蟠医疗机卞旬新农台补偿支卜二级医疗机掏个自曼-三蠕医疗l拘新农台补偿支兰+三撂医疗机构1自受图2不同级别医疗机构住院费用
24、(分项目)结构变动方向3讨论31 新农合住院病人有向更高级别医院流动的趋势通过分析可以看出，一级医疗机构住院总费用占比逐渐降低，二、三级医疗机构住院总费用占比逐渐提升，新农合住院病人有向更高级别医院流动的趋势，分析其产生的原因：一方面是由于包括新农合在内的基本医疗保险政策的利好，大幅度降低了参合2579686597688976l4807，295O64423，4385930058343282733l嬲为凹铂弘8273l68726753868254229023叭叭叭叭222，_2万方数据中国卫生经济第35卷第7期(总第401期)2016年7月 口合作医疗我国农村合作医疗制度变迁演化博弈分析：基于政
25、府与农民的视角木王波摘要 目的：探寻农村合作医疗制度变迁的演化过程。方法：运用演化博弈理论模型分析方法对农村合作医疗制度中政府和农民行为策略进行演化博弈分析。结果：农村合作医疗制度因制度环境变化而发生变迁。结论：农村合作医疗制度的变迁源于行为主体的博弈和制度环境的变化。关键词合作医疗；制度变迁；演化博弈中图分类号R19：R1971 文献标志码A文章编号10030743(2016)07002604 DOI 107664忙HE20160707Evolutionary Game Analysis on Rural Cooperative Medical Care System in China：Ba
26、sed on the Perspective of Govern-ment and FarmersWANG BoChinese Health Econimics，2016，35(7)：26-29Abstract Objective：To explore the evolution process of rural cooperative medical systemMethods：nle evolutionary game thecry model was applied to make evolutionary game analysis on the behavior strategies
27、 of government and farmers under rural cooperative medical care systemResults：The lural cooperative medical system changed as the institutional environment changedConclusion：The changes of rural cooperative medical care system was resulted from the game of behavior main body and the institutionalenv
28、ironment changesKey words cooperative medical care；institutional change；evolutionary gameAuthorS address School of Economics and Public Management，Capital University of Economics and Business，Beijing，100070，China+基金项目：科技创新服务能力建设一科技成果转化一提升计划项目(PXM2016014205000013)。首都经济贸易大学城市经济与公共管理学院北京 100070作者简介：王波(
29、1985一)，女。博士在读；研究方向：城郊经济学；E-mail：wbohlju163COBol理论回顾11演化博弈分析经济学中演化博弈论是研究经济主体的策略行为及向均衡状态调整的演化过程。演化博弈论是对种群结构的变迁进行研究u，其最核心的两个概念是斯密斯和普(保)居民的个人负担，导致了医疗需求的大幅度释放；另一方面是过度医疗的情况在各地不同程度地存在，特别是在有了第三方付费(医疗保险)的情况下，医疗服务的供方(医疗机构)和需方(参保居民)都不同程度地存在过度医疗的积极性。2009-2013年，二级医疗机构所占市场份额稳中有升，一级医疗机构下降明显，三级医疗机构有较明显提升。其中二级医疗机构住院
30、总费用结构变动度最小，一级医疗机构住院总费用结构变动度最大。说明一二三级医疗机构市场份额“纺锤形”结构比较稳定，可以较好地发挥一级医疗机构保基本、三级医疗机构保大病、二级医疗机构承上启下的作用。但是，一级医疗机构费用占比持续走低，二、三级医疗机构费用占比走高势头显著，“纺锤形”结构在未来的几年是否可以稳定存在是个值得探讨的问题。32新农合筹资水平提高与医疗总费用大幅上涨并存新农合作为基本医疗保险的一种，报销待遇属于“能升难降”的刚性支出。但是随着医保制度的不断发展完善，支付范围不断扩大，医疗需求不断释放，医26疗技术水平不断提高，医学检查检验设备不断更新，药品价格不断上升，人口老龄化日益迫近，
31、人群发病率上升明显，医疗总费用大幅度上涨。目前对于新农合报销待遇的常用考核指标是实际补偿比(补偿总费用，医疗总费用)，在医疗总费用大幅度上涨的情况下，只有更大幅度提高补偿总费用，才可以保证实际补偿比的不断提升。补偿总费用取决于筹资总额。近年来，新农合人均筹资额不断提高，个人筹资和政府补助均有提高，但是，这种提高是否具有可持续性值得探讨。参考文献【1】詹峰对我国近年来城镇居民消费结构变动趋势的分析J】统计与预测，2002，21(4)：3040【2】张艳丽，冯聪，高倩倩基于结构变动度分析的农村老年人直接住院费用控制路径探讨叨中国卫生经济，2014，33(9)：52-54【3】肖燕，魏少忠，项莉基于结构变动度的新型农村合作医疗住院费用结构研究叨中国卫生经济，2014，33(5)：2427f收稿日期：20160429(编辑：高非)Chinese Health Economics V0135 No7(Sum No401)Jul2016万方数据