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1、个人资料整理仅限学习使用申报登记号：申报日期：年度第号年月日作业场所职业病危害申报表申报单位 盖章）申报日期国家安全生产监督治理总局制订国家煤矿安全监察局申报承诺书申报单位正式承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一样的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任；如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报；法定代表人 签名） 申报单位 盖章）年月日一、申报单位基本情形单位名称建厂矿）时间单位注册地址邮政编码作业场所地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生治理机构行业分类职业卫生负责人联系电话填报类别变更缘由第一次申报变
2、更申报申报人联系电话年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报；二、申报单位生产基本情形主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年kg/y）、吨 /年t/y）或立方 M/ 年m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品；个人资料整理仅限学习使用主要工艺流程简图 注明主要职业病危害因素存在环节）三、作业场所职业病危害因素汇总表序职业病危害因作业场所职业病危害设备操作是否接触人数作业场所工程防护设施个体防护用品号1素名称 代码）名称因素
3、来源状态方式隔离总人数女工数浓强）度有名称）无有名称）无2345678910填表部门填表人审核人填表日期年月日职业病危害因素检测机构检测日期年月日四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表序职业病危害因素号接触职业病危害人数 总人数女工数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数123456789合计填表部门填表人填表日期培训机构体检机构体检日期培训日期个人资料整理仅限学习使用作业场所职业病危害申报表填报说明填报的检测数据采纳国家标准采样和分析方法；申报登记号由安全生产监督治理部门填写；一、基本情形【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人；【企业注册类型】参
4、照下表 1 给出的 10 种企业注册类型代码填写；表 1 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集体企业170私营企业130股份合作企业190其他企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业【行业分类】按 GB/T4754 2002国民经济行业分类和代码填报，留意与行业小类所填列的内容相对应；【填报类别】申报单位是第一次申报仍是变更申报，请在相应处划；【变更缘由】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更缘由，填写相应的代码；表 2 变更缘由代码表代码申报变更缘由1 采纳的技术发生变更导致职业病危害因素发生
5、转变2 采纳的工艺发生变更导致职业病危害因素发生转变3 采纳的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生转变4 改建、扩建、技术改造、技术引进工程5 用人单位名称转变6 法定代表人转变7 年度申报数据转变8 其它缘由 此栏请详细说明）二、生产基本情形【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明；三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】根据下表5职业病危害因素分类表中相应代码填报，不包括在职业病危害因素分类表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12 个
6、可加页续填；表 4 职业病危害因素分类表代码检索表职业病危害因素代码范畴生产性粉尘FC1FC14金属及其化合物HX1 HX16类金属及其化合物HX17 HX21刺激性气体HX22 HX30窒息性气体HX31 HX35酸、碱HX36 HX40化学有机溶剂HX41 HX53毒物苯的氨基硝基化合物HX54 HX65酚、醇、醚类化合物HX66 HX73多环芳烃类化合物HX74 HX82油类、合成树脂HX83 HX93农药及药物HX94 HX103其他HX104 HX112物理性因素WL1 WL9生物性因素SW1SW5表 5 职业病危害因素分类表代码粉尘HX7钡及其化合物FC1矽尘HX8钒及其化合物FC
7、2煤尘游离 SiO2含量10%）HX9铀及其化合物FC3石墨尘HX10铬及其化合物FC4炭黑尘HX11镍及其化物 不含羰基镍）FC5石棉尘HX12四乙基铅FC6滑石尘HX13羰基镍FC7FC8水泥尘游离 SiO2 含量FC10铝尘铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX17磷化锌FC11电焊烟尘HX18磷化铝FC12 FC13FC14铸造粉尘棉尘其他粉尘HX19 HX20HX21氰化钠、氰化钾砷及其化合物 代码化学毒物HX22甲醛HX1铅及其化合物不含四乙基铅）HX23氮氧化合物HX2HX3汞及其化合物锰及其化合物HX24HX25碳酰氯HX72醚类化合物HX30一甲胺HX73氯甲醚HX31硫化氢HX74多
8、氯联苯HX32磷化氢膦）HX75氯化萘HX33一氧化碳HX76多氯萘HX34砷化三氢 胂）HX77醌HX35氰化氢HX78蒽醌HX36氟化氢HX79吖啶HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81荧光素HX39盐酸HX82荧光增白剂HX40氢氧化钠HX83油彩HX41苯HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86蒽油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松节油HX46二硫化碳HX89润滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷 HX106丙烯腈HX64二硝基甲苯HX107肼类化合物 含肼）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66苯酚HX109沥青HX67对苯
9、二酚HX110焦炉逸散物HX68多氯酚含五氯酚）HX111肥皂添加剂HX69硫氯酚HX112合成清洁剂HX70HX71甲醇乙醇代码WL1物理因素高温电离辐射 、射线WL2噪声WL9等,包括放射性物质可能产生的各种射线）WL3局部振动代码生物性因素WL4高气压SW1炭疽WL5低气压SW2森林脑炎病毒WL6高湿SW3布鲁式杆菌WL7紫外线SW4嗜热性放线菌WL8激光SW5寄生虫类：螨、羌、蚤【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称；【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情 况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情形，
10、 根据下表 6作业场所职业病危害接触状况代码表中相应代码填写；表 6 作业场所职业病危害接触状况代码表接触方式代码类别11全密闭设备状态12半密闭13放开式操作方式是否隔离14 自动化15 机械化16 手工操作17 隔离操作18 非隔离操作19 其它【作业场所职业病危害浓 强）度】填写近 1 年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为 mg/m3；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型： MAC 最高容许浓度）、 STEL短时间接触容许浓度）或TWA 时间加权平均容许浓度）；高温作业场
11、所温度根据高温作业综合温度进行运算；【职业病危害防护设施】用于掌握和排除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情形；【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情形；四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表该表填写近 1 年内接触职业病危害因素的劳动者参与职业卫生培训和职业健康体检的情形；职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不怜悯形；作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号单位：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定准时进行变更申报；申
12、报人签字）：联系方式：安全生产监督治理部门专用印驻地煤矿安全监察机构章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，其次联交申报单位；作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号单位：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，本机关现已查收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定准时进行变更申报；申报人签字）：联系方式：安全生产监督治理部门专用印驻地煤矿安全监察机构章）经办人：年 月 日注：本回执共两联，第一联存档，其次联交申报单位；样表申报登记号： 2006 年度第 10 号申报日期： 2006 年 6 月 10 日作业场所职业病危害申报表申报单位 盖章）县建材有限责任公司申
13、报日期 2006 年 6 月 10 日国家安全生产监督治理总局制订国家煤矿安全监察局申报承诺书申报单位正式承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一样的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任；如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报；法定代表人 签名）吴 申报单位 盖章）2006 年 6 月 10 日单位名称县建材有限责任公司建厂矿）时间单位注册地址县镇路号邮政编码作业场所地址县镇村邮政编码法定代表人吴联系电话职业卫生治理机构职业卫生负责人郭联系电话填报类别变更缘由第一次申报申报人郭联系电话注册类型110行业分类3110
14、年末职工人数178生产工人数114一、申报单位基本情形1971 年 6 月5521015521001300857-7 27厂部办公室0857-7 2变更申报接触职业病危害因素人数1340857-7 2接触职业病危害因素女工人数60注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报；二、申报单位生产基本情形个人资料整理仅限学习使用主要工艺流程简图 注明主要职业病危害因素存在环节）矿渣堆场石灰石破裂粘土烘干碎石库粘土库煤烘干煤库微机配料生料磨生料库微机预加水成球机立窑 煅烧）熟料库硅石破裂铁矿石膏堆场混合料库石膏库出厂成品库包装水泥库水泥磨微机配料注：职业危害因素名称：煤尘；水泥尘；高温；噪声；三、作业场
15、所职业病危害因素汇总表序职业病危害因号素名称 代码）作业场所职业病危害名称因素来源设备 操作 是否状态 方式 隔离接触人数作业场所总人数女工数浓工程防护设施个体防护用品有名称）无有名称）无1 煤尘3.5mg/m3TWA5.7mg/m3 STEL3.0mg/m3TWA5.3mg/m3STEL3.8mg/m3 TWA除尘器防尘口罩除尘器防尘口罩除尘器防尘口罩2 水泥尘 除尘器防尘口罩3均化车间水泥均化1214181062.8mg/mTWA除尘器防尘口罩包装车间窑炉车间3高温 WL1 ）熟料车间原料车间4噪声 1214181584.2mg/m3 STEL除尘器防尘口罩12141815029.5121
16、418311627.0121417341292.3dB隔声墙防护耳塞12141810091.3dB防护耳塞12141810682.5dB1.7mg/m3TWA填表部门厂部办公室填表人郭审核人周填表日期2006 年 6 月 6 日职业病危害因素检测机构县检测中心检测日期2005 年 11月 1 日四、接触职业病危害因素人员治理情形汇总表序职业病危害因素号接触职业病危害人数总人数女工数1691515002817252600271325200022152222009399001001081112312120010081000职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数1 煤尘2 水泥尘3 高温4 噪声5 煤尘高温6 煤尘水泥尘噪声7 水泥尘噪声8 水泥尘高温噪声910合计1346012612211填表部门厂部办公室填表人郭填表日期2006 年 6 月6 日培训机构县培训中心培训日期2005 年 12 月 6 日体检机构县职业病防治医院体检日期2005 年 12 月 6 日