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1、申报登记号：2011年度第 00 号申报日期：2011年 6月25日作业场所所职业病病危害申申报表申报单位位（盖章章）拜城城天山燃燃气有限限公司申报日期期 20011年6月25日国家安全全生产监监督管理理总局 制订订申报承诺诺书拜城天山山燃气有有限公司司郑重承诺诺：本用人单单位在作作业场所所职业病病危害申申报中所所提交的的资料及及有关附附件是真真实的，复复印件与与原件是是一致的的，并对对因材料料虚假、错错报、漏漏报或瞒瞒报所引引发的一一切后果果负法律律责任。如如相关申申报内容容发生变变化，将将按规定定进行变变更申报报。法定代表表人（签签名）申报单位位（盖章章）20111年6月25日一、申报报单
2、位基基本情况况单位名称称拜城天山山燃气有有限公司司建厂（矿矿）时间间2008808单位注册册地址拜城县胜胜利路（电电力公司司旁边）邮政编码码8423300作业场所所地址拜城县资资源路（1110指指挥中心心旁边）邮政编码码8423300法定代表表人荣心炜联系电话话09977-866228896注册类型型150职业卫生生管理机机构安全技术术部行业分类类职业卫生生负责人人李经庭联系电话话15022636659778年末职工工人数40填报类别别第一次申申报变更申报报生产工人人数12变更原因因接触职业业病危害因素人人数12申报人李经庭联系电话话15022636659778接触职业业病危害害因素女工工人数
3、9注：本表表数字均均按申报报前一年年度的统统计数字字填报。二、申报报单位生生产基本本情况主要原、辅辅材料主要中间间品主要产品品、副产产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位天然气360000000m3/yy压缩天然然气360000000m3/yy注：主要要原辅材材料主要要指化学学性毒物物；年用用量单位位为千克克/年（kkg/yy）、吨吨/年（tt/y）或或立方米米/年（mm3/y）； 副产产品包含含废气、废废液、废废渣等废废品。15三、作业业场所职职业病危危害因素素汇总表表序号职业病危危害因素素名称（代代码）作业场所所名称职业病危危害因素来源源设备状态操作方式是否隔离接触人数数作业场所所
4、浓（强）度度工程防护护设施个体防护护用品总人数女工数有（名称称）无有（名称称）无1噪声（WWL2）压缩机电动机121418129弱、间断断无无2噪声（WWL2）热水炉泵121418129弱、间断断无无345678910填表部门门安全技术术部填表人李经庭审核人方荣丘填表日期期 220111年6月25日职业病危危害因素素检测机机构检测日期期 年 月月 日主要工艺艺流程简简图（注注明主要要职业病病危害因因素存在在环节）卸气平台压缩机储气井加气机调压撬热水炉市政管网注：职业业危害因因素名称称：煤尘；水泥尘尘；高温；噪声。四、接触触职业病病危害因因素人员员管理情情况汇总总表序号职业病危危害因素素接触职业
5、业病危害害人数职业卫生生培训人人数体检人数数职业病人人数调离岗位位人数总人数女工数1噪声（WWL2）15923456789合 计填表部门门安全技术术部填表人李经庭填表日期期20111年6月25日培训机构构体检日期期体检机构构培训日期期作业场所所职业病病危害申申报回执执申报登记记号：220099年度第第00 号 单单位： 你单位提提交的作作业场所所职业病病危害申申报表及及相关材材料共件件，本机机关现已已查收，如如你单位位相关申申报内容容发生变变化，请请按规定定及时进进行变更更申报。申报人（签签字）： 联系系方式：安全生产产监督管管理部门门（专用印印章） 经经办人： 王王 军军20099 年 月 日日注：本回回执共两两联，第第一联存存档，第第二联交交申报单单位。作业场所所职业病病危害申申报回执执申报登记记号：220099年度第第00号 单单位： 你单位提提交的作作业场所所职业病病危害申申报表及及相关材材料共件件，本机机关现已已查收，如如你单位位相关申申报内容容发生变变化，请请按规定定及时进进行变更更申报。申报人（签签字）： 联系系方式：安全生产产监督管管理部门门（专用印印章） 经经办人：王 军20099 年 月 日日注：本回回执共两两联，第第一联存存档，第第二联交交申报单单位。