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1、精品学习资源各类检查、治疗申请和报告单书写标准和要求一、 基本要求1、 检查含检验，下同治疗申请单必需填写患者、性别、年龄岁、月或天、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师或盖章、年、月、日急诊需写时分 ；如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明 ”急”或“危”字样或盖章；危重患者检查需临床医师伴随；2、 报告单亦应参考上述要求填写清晰；如报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应签全名或盖章，并均应写清检查或治疗编号；各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上；报告单不得任意涂改，如必需修改应由上级审核签字，或重新书写；3、 如患者正在应用对检查目的有直接影
2、响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明或另择时间；4、 严格做好查对，防止过失；本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受检查标本的结果；5、 生化、放免及其他特别检验项目用数字报告者，必需附加参考范畴；所以测定结果必需用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位；6、 各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，但必需符合本“基本要求”；二、 放射性（一）X 线检查1、 申请单：1、按“基本要求”并加填原X 线号码2、扼要填写主要症状、病史包括治疗及手术史、体征、相关检查结果及初步诊断；3、申请检查部位、方法和目的；4、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果；2、报告单：1、按“基本要求
3、”填写报告单；2、检查方法及序号；3、重点描写所见反常的部位、范畴、大小、数目、外形、密度、边缘及其对四周结构的影响；同时又要留意发觉隐藏细小的反常、解剖变异和病变的区分及重要的阴性结果；4、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影反常表现的部位、外形、密度、边缘等外形结构转变和功能或动态变化；5、复查照片应和以前的照片比照，描述病变变化；6、科学的提出诊断看法： 1、确定性诊断看法 2、参考性诊断看法：如有几种诊断看法的可能，应依可能性大小按次序排列，一般不超过3 个 3、建议性看法：提出进一步检查或治疗观看的建议；7、报告单一式两份复写 ，一份交病房或门诊，一份同
4、照片一起存档；8、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出急诊除外；二、介入放射学1、申请单：1、按“基本要求”并加填原介入检查号码；2、扼要填写主要症状、病史包括治疗及手术史、体征、相关检查结果；3、临床诊断看法；4、目的要求必需明确：诊断或治疗；如为治疗应注明手术名称；5、必需注明碘过敏试验结果；6、申请医院、患者住址和；2、报告单：1、按“基本要求”填写报告单，包括介入检查号码；欢迎下载精品学习资源2、介入操作者必需记录靶器官，诊断与治疗所用器物和型号，造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序及检查所见；3、复查患者必需前后对比，说明疗效；4、报告单一式两份复写 ，一
5、份交患者或病室，一份同照片一起科内存档；5、检查、诊断看法；6、必需有主治职称以上手术医师签名；7、术者应在病志中具体记录本次介入操作的过程，有无与本次操作相关的并发症，术中实行相应的措施及初步治疗结果，并交代术后留意事项；三、CT 检查1、申请单：1、按“基本要求”并加填CT 号码2、扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X 线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断看法，需增强者应做碘过敏试验并注明试验结果；3、申请检查部位、方法和目的；2、报告单1、按“基本要求”填写报告单，包括CT 号；2记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、平扫、增强扫描，冠状扫描，所以层厚
6、、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法；3、重点描写平扫所见反常的部位、范畴、大小、数目、外形、密度、边缘及其对四周结构的影响；记录爱好区 CT 值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述；4、复查照片应和以前的照片比照，描述病变变化，假设对病变前后熟悉不一样时，应适当描述缘由并加以更正；5、以 CT 表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，规律推理，客观地提出诊断看法；可分为以下几种情形：1、确定性诊断看法，如正常或某某病等；2、病变确定，但缺乏某种疾病的典型特点，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观看或结合其他资料定性；3、病变确定，且具有某种疾病特点
7、，但临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观看或进一步检查；4、不能确定的可疑病变，应说明其缘由，并提出进一步检查或定期复查的看法；7、报告单一式两份复写 ，一份交病房或门诊，一份同照片一起存档；8、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出急诊除外；四、核磁共振成像检查1、申请单：1、一般资料：按“基本要求”填写并注明患者体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者具体地址、邮政编码和联系等；2、MRI 禁忌症应填写清晰；主要包括：1心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2有无血管夹和金属类支架；3有无大的金属假体，如内因写钢板等；3、主要临床症状和体征，应尽量
8、具体填写；4、术后复查的患者应注明手术时间；5、与此次 MRI部位有关的其他影像学检查包括超声、CT 、X 线、核医学等和化验结果，应简要填写；欢迎下载精品学习资源6、写清晰临床初步诊断，以便MRI室医师确写 MRI 扫描序列；7、检查部位要清晰具体，如脊柱mri 检查，应标明以第几椎体为中心扫描；2、报告单：1、一般资料：按“基本要求”填写报告单，包括mri 号；2检查部位、名称和检查技术，后者主要包括所使用的mri 扫描序列；3、mri表现：重点描写平扫所见反常的部位、范畴、大小、数目、外形、密度、边缘及四周有无水肿和其毗邻关系及 MRI信号特点等；4、依据 mri 表现特点，结合临床资料
9、作出确定诊断或提示诊断，建议进一步作其他检查；5、报告单一式两份复写 ，一份交病房或门诊，一份同照片一起存档；6、报告应由主治职称以上医师签名后发出；五、诊断报揭发出时间1、普放诊断报告：1、急诊：照片完后 1 个小时内发出诊断报告单；2、一般患者：上午照片，下午取诊断报告单; 下午照片，其次天上午取诊断报告单；3、特别检查 24 小时内取诊断报告单；2、CT 、MRI 、介入放射学诊报告：1、急诊检查完后 2 个小时后取诊断报告单2、一般患者： 24 小时内取诊断报告单；特别疑难病例除外， 但应积极组织会诊， 尽早出具诊断报告单；三、核医学科一、放射性核素功能检查1、放射性核素功能检查申请单
10、由经治医师逐项填写清晰，除“基本要求”外，仍应重点填写受检查与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特别检查及检验结果，并写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特别要求；2、凡做甲状腺摄 131I 功能检测者，应留意患者在近期内是否服用过含碘药物或事物留意种类及服用日期，以免影响检查结果；3、特别规项目的核素检查，应事先与检查室医师联系，以确定能否进行检查；4、检查室工作人员接到申请单后，依据检查项目及要求，进行预约登记，确定检查日期、并告知留意事项；5、各检查室在检查前均应仔细阅读病史，明确检查项目，并向受检查者说明检查中的留意事项及有关要求；6、检查报告应依据检查发觉、并结合病史、症状、
11、阳性体征和有关检查结果做出判定或建议；7、发报告时间：肾图和甲状腺摄131I 功能测定一般为检查终止后即可发报告，化学发光法当日取结果， 放射免疫一般于测定后的第2 天取结果；二、单光子发射型电脑断层显像spect1、申请单：1、按“基本要求” ，仍应扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X 线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断看法，以及患者工作单位，通讯地址，联系等；2、申请检查部位、检查项目和目的；2、检查预约单：住院号性别年龄科室欢迎下载精品学习资源床号请患者于 X 年 X 月 X 日星期时分持此单到检查室接受检查如取消检查，请提前1 天说明；留意事项：1、心脏检查
12、： 1、检查前 2 天停服阻滞剂如普萘洛尔心得安；2、检查前停用长效硝酸盐类药物4 小时以上，硝酸甘油1h 以上 3、检查当日应空腹 4h 以上 4、做心肌检查时受检者自备油煎鸡蛋2 个或热牛奶 250g2、甲状腺检查： 1、检查前停服抗甲状腺药物、含碘丰富的食物及相关药物2-6 周； 2、至少 3 周内未曾静脉注射含碘造影剂3、检查前禁食2h3、脑部检查： 1、检查前禁用中枢神经系统兴奋剂及脑血管舒张药物2、注射显像剂前 30-60 分钟，口服过氯酸钾 400mg4、肺部检查： 1、禁烟 24h2、必需有显像前 24h 内胸部 x 线检查资料5、消化道检查： 1、显像前 12h 患者不能做肠
13、镜检查2、做胃排空显像前至少空腹6h，禁烟 4h 以上6、肾检查： 1、进食饮水如常，显像前20-30 分钟再饮水 300ml ，临显像前排尿； 2、尽可能前 3d 停服利尿药，前 2d 内不进行静脉肾盂造影7、肝胆显像以空腹 4-6h 最好；8、下肢静脉检查：下肢水肿严峻的患者于检查当如保持下肢抬高或热水浸泡以减轻水肿；欢迎下载精品学习资源3、检查报告单的书写：1、除“基本要求”项目外，仍应记录使用的显像剂及其放射性活度、给药途径；预约医师： 年 月 日欢迎下载精品学习资源2、说明影响质量的好坏，描述内容应依据检查部位具体说明，一般包括脏器的位置、外形、大小、显像剂分布情形等；对一些特别检查
14、应介绍检查的方法，如动态检查、定量分析包括分析指数及参考值、介入试验、衰减矫正、图像融合等；3、如为复诊病例，应前后进行对比，描述病变的变化情形，对前一次的诊断如需更正，应提出新的诊断看法；4、科学的提出诊断看法： 1、确定性诊断看法 2、参考性诊断看法：如有几种诊断看法的可能，应依可能性大小按次序排列，一般不超过3 个 3、建议性看法：提出进一步检查或治疗观看的建议；5、一般为检查终止后其次天发出报告；四、超声科1、申请单1、按“基本要求”逐一填写一般项目，如、性别等；2、扼要填写主要症状、病史包括治疗及手术史、体征、相关检查结果及初步诊断；3、申请检查部位、方法和目的；2、报告单：1脏器的
15、大小长、宽、厚 ，轮廓、边缘、界限及毗陵关系；2、脏器内部的回声强弱、光点的粗细、分布情形等；3、有无反常回声及反常回声的大小、声像特点及四周关系、重要的阴性发觉；4、必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能，膀胱残余尿量等；5、复查病例肯定要具体地前后比照，将比照结果书写清晰；6、依据观看结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告，假设有两个或两个以上的诊断、按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位；假设需复查，应定明时间；如系占位性病变，报告中应表达以下三个方面内容： 1、超声物理性质实质性、囊性、混合型；2、占位病变来源 3、病变病理性质的提示：良性或恶性；欢迎下载精品学习资源五、检验
16、科1、检验申请单除按 ”基本要求中有关事项填写外，应另加标本性质和“检验目的” ；2、血常规、尿常规检验如用自动分析仪器：需严格按全国临床检验操作规程 ，作好显微镜法的白细胞分类和尿液沉渣镜检及一般外形描述；3、一般常规定性检验结果可用阴性 -、阳性 +-表示；如以阳性程度报告，就用 1+ 、2+ 、3+ 、和 4+ 或弱阳性、阳性、和强阳性等方式报告；但免疫学检查如 hbsag 等以及其他特别检验应盖章， “阳性” 盖红色章；“阴性“盖蓝色章电脑打印者除外 ；4、一般生化检验于当天下午3 点半前发出报告；六、输血科、血库1、申请1、必需输血的患者，临床应于输血前送血型鉴定ABORHD 和交叉
17、配血试验；为防止过失，交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽血送检；但交叉配血标本应是输血前3d 以内者，急诊或抢救患者除外；2、先填好临床输血技术标准 下简称标准 规定“输血治疗同意书“，有受血者家庭监护者签字，在填写”临床输血申请单“，由申请医师和主治医师审核签字；前者存病例，后者送输血科、血库3、“输血治疗同意书“和”临床输血申请单“中受血者各项化验在每次住院输血前均应检查；4、配血合格后，由本病室医护人员到输血科、血库中取血，并按标准要求双方查对签名工人、陪人及其他非医护人员不能取血 ；5、对有输血反应者，临床医师应准时与血库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单“，准时交输血库、血库6、取回血应尽早输用，不得自行储血；血取出后不得再退回输血库、血库2、报告：1、凡输血患者必需做 ABO和 RHO 血型鉴定正反鉴定 ；急诊抢救者紧急输血时RHO 检查可除外；2、RHO 如为阴性，应有红笔书写或盖红章、或有特别标志；3、交叉配血试验按标准要求发报告，ABO 血型应有主侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集的报告；4、交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内接收多次输血者，应安有关规定做抗体筛查试验；欢迎下载