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1、沟槽回填 分项工程检验批质量验收记录（球墨管）工程名称检验批验收部位施工单位工程经理施工负责人回填材料中粗砂管材品种规格PE63、PE32、PE25、DN50回填深度0.6M地面情形土路基监理 建设 单质量验收规范的规定施工单位检查评定记录位验收记录1 管区范畴内的回填材料要求第 6.4.1 条符合要求符合要求2 不得带水回填第 6.4.2 条符合要求符合要求管区范畴内不同部位的沟投料、回填、夯实方法主控槽工程回填时的管道爱护3 回第 6.4.3 条第 1、2 款第 6.4.3 条第 3 款符合要求符合要求符合要求填回填后时管道竖向变形钢管 0.03D无 此 项/化学管材 0.05D无 此 项
2、1回填高度及顶面第 6.4.4 条回填达到规定高度，表面平整符合要求当有回填压实系数要求一般工程2时，沟槽管区范畴内的回填压实系数（ %）9999999999管道两侧0201052320第6.4.5 条符合要求管顶以上8889999889300mm 范畴7880122882施工单位3附属构筑物四周的回填第 6.4.6 条符合要求符合要求检查评定结果：经自检，符合设计图纸及相关规范要求；工程专业质量检查员：年月 日监理建设 单位验收结论：体会收，符合设计图纸及相关规范要求；专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年月 日工程名称管道设备（阀门） 分项工程检验批质量验收记录检验批验收部位施工单位
3、工程经理施工负责人设备品种、规格PE63给水管接口连接方式螺栓连接设备基础结构形式软封密监理（建设）质量验收规范的规定施工单位检查评定记录单位验收记录管道设备的产品质保资料、品种1规格及各项性能第 10.2.1 条主控2管道设备及各种附件的安装及管第 10.2.2 条道连接工符合设计文件规定，产品质量保证资料齐全验收合格符合设计文件规定及运行功能要验收合格求，无渗水及偏移现象阀门运行正常，符合设计文件及产程3管道设备安装的调试（测试）第 10.2.3 条品使用说明书要求验收合格管道设备防腐绝缘的性能第10.2.4 条设结构形式第10.2.5 条备平面尺寸 20基厚度设计规定础差顶面高程0， -
4、20设置位轴向、横向10管置高程0， -104符合设计文件要求验收合格1 答应偏验收合格道地脚螺栓外露1/3-2/3 螺栓设直径备与螺母齐平法兰螺栓外露2 安或 1 倍螺距装阀门是水平度、垂直度0.5一允阀门水平度、垂直度2验收合格般偏闸门差启闭工程机底座水平度2底座垂直度3轴套同轴度2工作类型、构造、规格以管及安装位置和工作状态第 10.2.7 条第 1、2 款符合设计文件及相关规定要求道支架、允3 支许支架顶面高程 1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地脚螺栓 锚栓中心5座的偏差弹簧安装支架工作圈数半圈验收合格自由状态下， 弹簧各圈节距两支承面与弹簧轴线垂直度平均节距10%自由高度
5、10%4 管道设备的防腐第 10.2.8 条表面无污物，防腐层完好验收合格检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求施工单位监理 建设单位工程专业质量检查员：年月 日验收结论：体会收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格；专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年 月日附录 C表 C.0.1检验批质量验收记录管道铺设分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司工程经理施工负责人工程技术要求：道路铺设： PE63： 1276.5MPE32 ：121M PE25 ：97M DN50 钢塑： 24M质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建
6、设）单位验收记录1 道路埋设深度符合设计，平直和顺，无扭曲2主3控工4程5671高程 1057-9-322 水平轴线位置 15符合要求一般3工4程4567检查评定结果：合格施工单位工程专业质量检查员：年月 日验收结论：监理 建设 单位专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年月日PE 管材安装 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位工程经理施工负责人品种、规格PE63、PE32、 PE25、DN50接品连接方式熔热连接质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录管及管件的产品质保资料、各项性1能及表面质量缺陷胶圈及其他接口连接件的产品质保2资料集各项性能
7、第 4.2.1条、第4.2.2条第 5 款第 4.2.4条质保资料齐全，外表面无凹坑、划伤等缺陷质保资料齐全，性能符合规范要求采纳胶圈主3 承插式连控接工承、插口中轴线同心第 4.7.1第 1 款无破旧、开裂等现象插口推入深度第 4.7.1第 2 款符合要求承插后，胶圈位置第 4.7.1第 3 款胶圈位置正确，无扭曲第 4.7.2条第 2程焊缝外观检查款、第 5 款第 1 项符合要求4 熔热对接破坏性检验或翻边切除检验第 4.7.2条检验合格第 6.3.4条检验合格第 3 款5 PE 管鞍形熔焊连接第 4.7.3条焊缝严密，无塌陷6 法兰、钢塑过渡接头连接第 4.7.4条1 管及管件的产品形状
8、尺寸第 4.2.5条符合要求2 安装前，检查胶圈第 4.2.7条胶圈无割裂、破旧一第 4.7.5条般接口连接3工前预备程承插连接熔焊连接第 1、 2 款第 4.7.5条第 1、 3 款连接范畴清洁、尺寸合格连接面平行、光滑胶圈承插式连接时，4承插口的环向间隙第 4.7.6条间隙均均一样5过滤连接件的钢制件防腐第 4.7.6条检查评定结果：经自检，符合设计文件及相关规范要求；施工单位监理 建设 单位工程专业质量检查员：年月 日验收结论：体会收，符合相关现行国家规范及设计文件规定，验收合格；专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年月 日工程名称施工单位PE管 分项工程质量验收记录分部 子分部
9、工程名称上海联明新和建筑工程有限工程经理公司检验批数工程技术负责人分包单位分包单位负责人检验批名称分包单位工程经理序号桩号、路段、部位施工单位检查评定结果监理 建设单位验收结论1234578910111213检查结论：验收结论：施工单位工程专业技术负责人：年 月 日监理建设单位专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年 月 日分部（子分部）工程质量验收记录工程名称结构类型技术部门分项工程数量质量部施工单位负责人门负责人分包单位分包单位分包技术分项工程名称负责人负责人检验批施工单位检查评定验收看法数（份）1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678质
10、量掌握资料分包单位工程经理：年 月日施工单位工程经理：年 月日勘察单位工程负责人：年 月日设计单位工程负责人：年 月日安全和功能检验报告观感质量验收验收单位监理（建设）单位总监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年 月 日沟槽开挖及管道基础 分项工程检验批质量验收记录工程名称检验批验收部位施工单位上海联明新和建筑工程有限公司工程经理施工负责人沟槽断面尺寸400mm沟槽开挖深度600mm基础结构形式土路基质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理建设 单位验收记录主1沟槽基底土质要求第 6.2.1 条符合要求符合要求控工沟槽基底表面第 6.2.2 条第 1 款符合要求程2管道基础结构基础自然土基
11、扰动或超挖结构层厚度 砂、砂砾石基础的压实系数混凝土基础的抗压强度第 6.2.2 条第 2 款设计规定第 3 款 第 6.2.2 条第 3 款符合要求 符 合 要 求符合要求符合要求符合要求3沟槽的深度、轴线位置第6.2.3 条符合要求符合要求1沟槽线形第6.2.4 条符合要求符合要求第 6.2.2 条沟底柔性接口 509113161132434616171沟槽允高程焊接接口 202 许偏差（ mm）水平轴线位置5053681256323符合要求一般工混凝中心轴线每侧沟底宽度中线每侧宽规定设计规定符 合 要 求程土、垫层砂、砂度高程0， -15砾的管3 道基础混凝土基础中线每侧宽度0，+10-
12、6-358- 269214符合要求答应偏高程0， -15差（ mm）土弧、砂或砂砾基础的支承角侧边高程设计规定符 合 要 求施工单位监理 建设单位检查评定结果：验收结论：经自检，符合设计图纸及相关规范要求；工程专业质量检查员：年 月日体会收，符合设计图纸及相关规范要求；专业监理工程师：（或建设单位工程治理人员）年 月日检查井工序质量评定表页号：水 5-1单位工程名称： 2021 年周浦镇村庄改造工程低部位名称：棋杆9 组桩号位置：检查井水压管网改造工程主要工程数量阀门检查井序号外观检查工程质量情形1 第 3-6-1 条壁相互垂直、无通缝、灰浆饱满、灰缝平整，抹面压光、无空鼓和裂缝现象2 第 3
13、-6-2 条井内无建筑垃圾等杂物612-4-99-13717-6310990%18315-5-152110-176-310990%3第 3-6-3 条井框、井盖完整无缺，安装平稳，位置精确序检查量测工程频率答应偏差 mm各量测点偏差值号应合合格量长、宽格测（上部点率（ % 2091023456786点井身收口数）数处）1尺长、宽2 点/每座纵横各一点寸（下部 20-3-3-3-33-6-3139-1310990%收口处）井非路面 20盖2与道路的规高路面1 点/每座定一样程井D 100mm 10内3高D 100mm每管底 1 点每井度 1 点 15程平均合格率90%交方班组接方班组评定等级合格工程技术负责人：施工负责人：质检员：