《内科慢性肺源性心脏病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科慢性肺源性心脏病.ppt（73页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease山东大学齐鲁医院呼吸科 曲仪庆definition 由慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大、甚至发生右心功能衰竭的心脏病。 概况概况我国肺心病发病率上世纪我国肺心病发病率上世纪70年代大于年代大于40岁岁4.6，92年为年为4.4，大于，大于15岁人群约为岁人群约为6.7我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市，高原地区高于平原地区，吸烟者高于不吸市，高原地区高于平原地区，吸烟者高于不吸烟者，随着年
2、龄增加而增加，烟者，随着年龄增加而增加，6070岁达高峰岁达高峰肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的5%-35%，治疗效果差，治疗效果差严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康 病因病因（Etiology)支气管、肺疾病支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)肺血管疾病肺血管疾病(lung vascular diseases)其他：如睡眠呼吸暂停综合征其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)（一）支气管、肺疾病（一）支气管、
3、肺疾病uCOPD: 80%90%u支气管哮喘u支气管扩张u重症肺结核u尘肺u间质性肺疾病（二）胸廓运动障碍性疾病（二）胸廓运动障碍性疾病u 胸廓或脊椎畸形u 胸膜病变（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病MigrationEmbolusThrombusu慢性肺血栓栓塞u肺小动脉炎u原发性肺动脉高压u肉芽肿累及肺动脉u神经肌肉疾病u原发肺泡通气不足u先天性口咽畸形u睡眠呼吸暂停低通气综合征四、其他四、其他支气管肺疾病支气管肺疾病胸廓运动障碍胸廓运动障碍肺血管疾病肺血管疾病肺血管阻力增高、肺动脉高压肺血管阻力增高、肺动脉高压功能因素功能因素缺氧缺氧呼酸呼酸肺血管收缩、痉挛肺血管收缩、痉挛解剖因素解剖因素
4、肺小动脉炎症肺小动脉炎症肺气肿使肺毛细血管受压肺气肿使肺毛细血管受压肺泡破裂，毛细血管网毁损肺泡破裂，毛细血管网毁损肺血管收缩与重构肺血管收缩与重构血容量、血粘稠度增加血容量、血粘稠度增加继发性红细胞增多继发性红细胞增多醛固酮增多醛固酮增多肾小动脉收缩肾小动脉收缩血流减少血流减少水钠潴留水钠潴留心脏病变心脏病变心力衰竭心力衰竭缺氧：使心肌功能受损缺氧：使心肌功能受损感染、毒素感染、毒素酸碱失衡电解质紊乱致酸碱失衡电解质紊乱致心律失常心律失常 发病机制发病机制（Pathogenesis)1. 肺动脉高压肺动脉高压(pulmonary artery hypertension，PH)的形成的形成功能
5、性因素功能性因素(functional factors) 解剖性因素解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压 发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素
6、慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压肺血管重塑 发病机制发病机制肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留 发病机制发病机制肺动脉高压肺动脉高压显性肺动脉高
7、压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压：静息肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压：静息肺动脉平均压30 mmHg 发病机制发病机制肺动脉高压肺动脉高压功能性因素是可逆性的功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据是临床治疗肺心病的依据 发病机制发病机制（Pathogenesis)心脏病变心脏病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure)肺动脉高压肺动脉高压心肌缺氧心肌缺氧酸碱平衡失调酸碱平衡失调心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 1、 肺循环阻力增加肺循环阻力增加 肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥厚右心室肥厚早期早期 进展进
8、展 右心室扩大、右心衰竭右心室扩大、右心衰竭右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高右心室代偿舒张期末压正常2. 心肌缺氧、乳酸积累、心肌缺氧、乳酸积累、ATP 合成障碍，心肌受损。合成障碍，心肌受损。3. 反复肺部感染，细菌毒素对反复肺部感染，细菌毒素对 心肌的毒性作用。心肌的毒性作用。4. 酸碱失衡、电解质紊乱致心酸碱失衡、电解质紊乱致心 律失常律失常心力衰竭 发病机制发病机制（Pathogenesis)3. 其他重要器官的损害其他重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害多器官功能损害病理改变病理改变 肺部基础疾病病变肺部
9、基础疾病病变 肺血管病变肺血管病变 心脏病变心脏病变病理改变病理改变肺血管病变肺血管病变 肺血管构型重建肺血管构型重建 内膜增厚，内膜弹性纤维增多，内膜下出现纵行肌束，弹性内膜增厚，内膜弹性纤维增多，内膜下出现纵行肌束，弹性纤维和胶原纤维性基质增多；中膜平滑肌增生、肥大，导纤维和胶原纤维性基质增多；中膜平滑肌增生、肥大，导致中膜肥厚；小于致中膜肥厚；小于60um无肌层肺小动脉出现明显的肌层无肌层肺小动脉出现明显的肌层 肺小动脉炎症肺小动脉炎症 慢性炎症累及肺小动脉引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄慢性炎症累及肺小动脉引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞或纤维化，甚至完全闭塞 肺泡壁
10、毛细血管床破坏和减少肺泡壁毛细血管床破坏和减少 减少超过减少超过70%时肺循环阻力增大时肺循环阻力增大 肺血管床受压肺血管床受压 部分急性发作期存在多发性肺微小动脉原位血栓形成部分急性发作期存在多发性肺微小动脉原位血栓形成肺动脉高压引起肺小动脉壁闭塞肺动脉高压引起肺小动脉壁闭塞病理改变病理改变心脏病变心脏病变 心脏重量增加，右心肥大，右心室肌肉心脏重量增加，右心肥大，右心室肌肉增厚，心室腔扩大，肺动脉圆锥膨隆，增厚，心室腔扩大，肺动脉圆锥膨隆，心尖圆钝心尖圆钝 光镜下：心肌纤维增粗、核大深染，呈光镜下：心肌纤维增粗、核大深染，呈不规则、方形或长方形。心肌纤维灶性不规则、方形或长方形。心肌纤维灶
11、性肌浆溶解、灶性心肌纤维坏死或纤维化。肌浆溶解、灶性心肌纤维坏死或纤维化。心肌间质水肿，炎症细胞浸润。房室束心肌间质水肿，炎症细胞浸润。房室束纤维化，传导束纤维减少纤维化，传导束纤维减少右心室扩张，心壁增厚。右心室扩张，心壁增厚。右心室肥大的病理形态诊断标准右心室肥大的病理形态诊断标准:肺动脉瓣肺动脉瓣下下2cm处在心室壁肌肉厚度处在心室壁肌肉厚度5mm(正常约正常约3-4mm)肺心病临床主要肺心病临床主要表现为呼吸功能表现为呼吸功能不全和右心衰竭不全和右心衰竭的症状和体征的症状和体征临床病理联系临床病理联系除原有肺部疾病除原有肺部疾病的临床症状和体的临床症状和体征外征外临床病理联系临床病理联
12、系1.呼吸功能不全呼吸功能不全(缺氧缺氧):紫绀、呼吸困难紫绀、呼吸困难2.右心衰竭右心衰竭:心悸、气急、肝肿大、下肢心悸、气急、肝肿大、下肢 水肿水肿3.肺原发病症状肺原发病症状4.血氧血氧和二氧化碳和二氧化碳脑缺氧水肿脑缺氧水肿,呼衰呼衰肺性脑病肺性脑病:头痛及精神症状。头痛及精神症状。 临 床 表 现 原有肺胸疾病的症状和体征原有肺胸疾病的症状和体征 + 心肺功能衰竭症心肺功能衰竭症 + 其它器官损害症状其它器官损害症状 临床表现临床表现 肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期） 临床表现临床表现代偿期代偿期主
13、要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退发绀、肺气肿体征发绀、肺气肿体征干湿性啰音干湿性啰音剑突下心脏搏动、剑突下心脏搏动、 可有可有P2亢进亢进 和三和三尖瓣区收缩期杂音尖瓣区收缩期杂音 临床表现临床表现失代偿期失代偿期 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现 失代偿期失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 球结膜充血水肿球结膜充血水肿 精神神经症状精神神经症状皮肤潮红、多汗皮肤潮红、多汗呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代偿期失代偿期心力衰竭心力衰竭主
14、要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 下肢水肿和浆膜腔积液下肢水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 失代偿期失代偿期并发症并发症 肺性脑病肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常心律失常 休克休克 消化道出血消化道出血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 肺性脑病肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状
15、的综合征。状的综合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因休克休克u 感染中毒性休克感染中毒性休克u失血性休克，多由上消化道出血引起失血性休克，多由上消化道出血引起u心原性休克，由严重心力衰竭及心律心原性休克，由严重心力衰竭及心律 失常所致。失常所致。 辅助检查辅助检查 X线胸片检查线胸片检查 心电图心电图 超声检查超声检查【 x-rays 】u 右下肺动脉干扩张 右下肺动脉横径15mm； 右下肺动脉横径/气管直径1.07 动态观察右下肺动脉横径增宽2mm以上 ；u肺动脉段凸出,高度3mm；u中心肺动脉扩张,周围分支纤细形成鲜明对比:残根样表现u圆锥部显著突出（右前斜位45）或其高度7
16、mmu右心室肥大征:心尖圆钝、上翘 5项中有1项即可诊断 x-rays 早于EKG慢性肺源性心脏病x线正位片a）右肺下动脉增宽b）肺动脉段凸出c) 心尖上凸X线检查线检查肺动脉高压征 Electrocardiogram u主要条件 有一项即可诊断u次要条件 二条次要条件为可疑 主要条件1.肺型P波， P0.22mv形态高尖，P0.2mv 2电轴右偏额面平均电轴+90O，3aVR R/S或R/Q14. V1 R/S15. RV1+SV51.05mV6. 顺钟向转位 ,V5 R/S17. V1 3 呈QS、Qr波 心电图检查心电图检查 肺肺 型型 P 波波 心电图检查心电图检查 电轴右偏电轴右偏
17、心电图检查心电图检查 RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞右束支传导阻滞 V5 R/S1 心电图检查1.肢导联低电压 正常不0.5mv2.右束支传导阻滞 RBBB 超声检查超声检查 右室内径右室内径20mm 右室流出道右室流出道30mm 实验室检查实验室检查动脉血气：可出现动脉血气：可出现PaO2 、PaC O2 、 PH血常规：血常规：RBC和和Hb电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 诊断诊断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、
18、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、述心电图、X线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断 。 鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病(coronary atherosclerotic heart disease)风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病(rheumatic valvular heart disease)原发性心肌病原发性心肌病(primary cardiomyopathy) 鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病常有典型的心
19、绞痛、心肌梗死的病史或心电常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现图表现有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等体检、体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主 鉴别诊断鉴别诊断风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别易于鉴别 鉴别诊断鉴别诊断原发性心肌病原发性心肌病 全心增大全心增大 无无 慢性呼吸道疾病史慢性呼吸道
20、疾病史 无肺动脉高压的无肺动脉高压的X线表现线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断 治疗治疗 急性加重期急性加重期 缓解期缓解期 治疗治疗急性加重期急性加重期原原 则则积极控制感染积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭积极处理并发症积极处理并发症控制感染控制感染 经验用药：院外感染以经验用药：院外感染以G+菌占多数，院内感菌占多数，院内感染以染以G菌占多数菌占多数 目标性治疗：根据痰培养及药敏选择有效抗根据痰培养及药敏选择有效抗生素生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常
21、用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留祛痰祛痰平喘：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液平喘：支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道呼吸机的使用呼吸机的使用 控制心力衰竭 u基础治疗 氧疗 控制感染 改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留u利尿剂u强心剂u血管扩张剂 利尿剂目的：减少循环血容量，减轻右心前负荷原则：选用作用缓和的利尿剂 小剂量 一般排钾与保钾利尿药联用 疗程短 间断用药临床常用药物： 氢
22、氯噻嗪 螺内酯 呋塞米利尿剂利尿剂不利因素不利因素 可以使痰液变粘稠，不易咳出可以使痰液变粘稠，不易咳出 可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱 可使血液粘滞性进一步升高可使血液粘滞性进一步升高强心剂强心剂适应症适应症u感染已控制、呼吸功能已改善、经利尿治疗右心功能仍未能改善者u合并室上性快速心率失常如室上性心动过速、心房纤颤u以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人u合并急性左心衰竭者强心剂 -注意事项u用作用快、排泄快的强心剂。u用量宜小，为常用量的1/21/3；u 常用药物：毒毛花甙K 0.1250.25mg或西地兰0.20.4mg缓慢静注。u用药前注意纠
23、正缺氧，防治低钾血症u不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征血管扩张剂 u 作用 扩张肺动脉，降低肺动脉压，以减轻右心负荷，改善右心功能u 常用药物 硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯地平、卡托普利等u 不良影响降低体循环血压，冠状动脉血流量V/Q 比例失调，加重低氧血症 并发症的治疗肺性脑病酸碱失衡与电解质紊乱心率失常休克消化道出血弥散性血管内出血（DIC) 缓解期治疗 u积极治疗原发病u呼吸锻炼u提高免疫力u长期氧疗(LTOT）u中药 预防预防戒烟戒烟积极防治原发病的诱发因素积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教加强卫生宣教改善大气污染改善大气污染1.1. 慢性肺原性心脏病最常见的病因是什么慢性肺原性心脏病最常见的病因是什么 ？ 2.2.简述慢性肺原性心脏病的临床表现。简述慢性肺原性心脏病的临床表现。3.3.简述慢性肺原性心脏病的简述慢性肺原性心脏病的X X线诊断标准。线诊断标准。4.4.简述慢性肺原性心脏病的心电图诊断标准。简述慢性肺原性心脏病的心电图诊断标准。5.5.简述肺心病患者应用洋地黄的指征及注意事项简述肺心病患者应用洋地黄的指征及注意事项6.6.慢性肺源性心脏病肺动脉高压的形成机制慢性肺源性心脏病肺动脉高压的形成机制7.7.慢性肺源性心脏病利尿剂的应用和不利影响慢性肺源性心脏病利尿剂的应用和不利影响复习思考题