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1、第四讲 食 管 疾 病 1掌握食管癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断，熟悉食管癌国际熟悉食管癌国际TNM分期。分期。 2了解食管癌的预防和治疗原则。 3了解贲门失驰症、食管平滑肌瘤、食管憩室的诊断的治疗原则。食管癌的病理、早期临床表现、诊断程序和鉴别诊断，治疗方式。 19131913年年TorekTorek首次成功经胸切除下段食首次成功经胸切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管管癌，但病人术后遗留一人工外置管 ; ; 19381938年年MarshallMarshall和和AdamsAdams完成第一例食完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合管癌切除胸内食管胃直接吻合 ; ; 194019
2、40年年4 4月我国阜外医院吴英恺教授进行了月我国阜外医院吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。的历史。食管癌食管癌1 1、地域性差异：国外食管癌以亚、非、拉、地域性差异：国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率较低；而欧洲、北美和大洋洲地区发病率较低；我们中国发病率以河南省为最高，此外江我们中国发病率以河南省为最高，此外江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖苏、山西、河北、福建
3、、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区；我们山北、山东、广东等省均为高发区；我们山东省以鲁西南地区发病率较高。东省以鲁西南地区发病率较高。2 2、年龄差异、年龄差异: :发病年龄多在发病年龄多在4040岁以上。岁以上。3 3、性别差异：男多于女，男：女之比、性别差异：男多于女，男：女之比 为为2 2：1 1。4 4、种族差异：美国的黑人食管癌发病、种族差异：美国的黑人食管癌发病率明显高于白人。率明显高于白人。5 5、生活环境差异：食管癌多发生于经、生活环境差异：食管癌多发生于经济状况较差，较贫困的人群中。济状况较差，较贫困的人群中。病因不明，食管癌可能是多种因素所致的疾病。因不明，食管癌
4、可能是多种因素所致的疾病。1 1、化学性因素：亚硝胺。在体内外形成，致癌、化学性因素：亚硝胺。在体内外形成，致癌性强。在高发区的患者膳食、饮水、酸菜、甚性强。在高发区的患者膳食、饮水、酸菜、甚至病人的唾液中，亚硝胺含量远高于低发区。至病人的唾液中，亚硝胺含量远高于低发区。2 2、生物性因素：真菌。在某些高发区的粮食中、生物性因素：真菌。在某些高发区的粮食中、食管癌患者的上消化道中、切除的食管癌标、食管癌患者的上消化道中、切除的食管癌标本中均能分离出多种真菌，有些有致癌作用；本中均能分离出多种真菌，有些有致癌作用；有些真菌能促使亚硝胺的形成，更促使癌肿的有些真菌能促使亚硝胺的形成，更促使癌肿的发
5、生。发生。3 3、微量元素的缺乏：高发区中钼、铁、锌、氟、微量元素的缺乏：高发区中钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量低。、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量低。4 4、维生素缺乏：缺乏维生素、维生素缺乏：缺乏维生素A A、B B、C C以及动物蛋以及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入量不足，是食管癌高白、新鲜蔬菜、水果摄入量不足，是食管癌高发区的一个共同特点。发区的一个共同特点。5、不良饮食习惯：长期饮烈性酒、嗜好吸烟、不良饮食习惯：长期饮烈性酒、嗜好吸烟、饮食过热、过冷、过快、过粗、过硬，引起慢饮食过热、过冷、过快、过粗、过硬，引起慢性刺激、炎症、创伤，等均可能与食管癌的发性刺激、炎症、创伤，
6、等均可能与食管癌的发生有关。生有关。6 6、遗传因素：食管癌的发生有遗传易感性。、遗传因素：食管癌的发生有遗传易感性。7 7、食管的某些疾患：与食管癌的发生有关。、食管的某些疾患：与食管癌的发生有关。 1.1.起止点：颈起止点：颈6 6、胸、胸1111 2.2.食管全长：食管全长：25cm25cm 3.3.三个生理狭窄及意义三个生理狭窄及意义 4.4.食管的分段：食管的分段： 解剖、临床分段（解剖、临床分段（20092009年新版）年新版） 5.5.食管的结构、血供特点、与其它消化管道区别食管的结构、血供特点、与其它消化管道区别 6.6.食管贲门括约肌食管贲门括约肌9.50%9.50%55.8
7、0%55.80%34.70%34.70%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%上段上段中段中段下段下段 气管、支气管（阻塞）气管、支气管（阻塞） 呼吸困难呼吸困难肿瘤扩展肿瘤扩展 压迫临近器官压迫临近器官 喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 声嘶声嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 气管、支气管气管、支气管食管、气管（支）瘘食管、气管（支）瘘纵隔炎纵隔炎脓肿脓肿 进食呛咳进食呛咳 发热发热 肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿 心包心包心包炎、心包积液心包炎、心包积液 胸膜胸膜胸积液胸积液食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCCAJCC）原
8、有）原有TNMTNM分期基础上修改而来。分期基础上修改而来。病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病理分期与病人预后与初诊时的临床分期相关，而术后病理分期与生存期关系最紧密；生存期关系最紧密；随着影像学的发展，包括食管内镜超声（随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUSEUS）使术前）使术前分期准确性有一定提高，但是分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。术后病理分期仍为金标准。FDG-PETFDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移有帮助。对于诊断远处淋巴结和血行转移有帮助。 N分级分级*Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 12个区
9、域淋巴结转移个区域淋巴结转移N2 36个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N3 7个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移* AJCC建议清扫淋巴结总数不少建议清扫淋巴结总数不少于于12个个,并应记录清扫的区域淋巴并应记录清扫的区域淋巴结总数。结总数。 M分级分级#Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结域淋巴结,而为远处转移而为远处转移 注注:H分级分级(癌细胞类型癌细胞类型)H1 鳞癌鳞癌H2 腺癌腺癌G分级分级(细胞分化程度细胞分化程度)G1 高分化癌高分化癌G2
10、 中分化癌中分化癌G3 低分化癌低分化癌G4 未分化癌未分化癌 第第7 7版食管癌版食管癌TNMTNM分期的主要修订内容包括：新增肿分期的主要修订内容包括：新增肿瘤组织学类型（瘤组织学类型（H H）和细胞分化程度（）和细胞分化程度（G G），但这两个因素），但这两个因素仅对仅对、期食管癌的分期有影响；在期食管癌的分期有影响；在T T分期中，原位分期中，原位癌（癌（TisTis）定义为重度不典型增生，）定义为重度不典型增生，T1T1分为分为T1aT1a（侵犯黏膜（侵犯黏膜层）和层）和T1bT1b（侵犯黏膜下层），（侵犯黏膜下层），T4T4分为分为T4aT4a（侵犯心包、胸（侵犯心包、胸膜或膈肌）
11、和膜或膈肌）和T4bT4b（侵犯其他邻近器官）；（侵犯其他邻近器官）；N N分期的修订分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为最突出，按淋巴结转移数目分为N03N03；M M分期取消了分期取消了M1aM1a与与M1bM1b，合并为，合并为M1M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。奇静脉弓、下肺静脉为界。 虽然虽然AJCCAJCC对第对第7 7版分期标准进行了多方面改进，但仍有版分期标准进行了多方面改进，但仍有许多问题值得思考：该分期系统仅适用于食
12、管癌术后患许多问题值得思考：该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些，但这些未纳入未纳入分期中；第分期中；第7 7版分期资料纳入的食管鳞版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例癌病例仅占总例数的数的1/31/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。 淋巴结转移数目划分界限存争议淋巴结转移
13、数目划分界限存争议 第第6 6版食管癌版食管癌TNMTNM分期标准的分期标准的N N分级是分级是:N0,:N0,无淋巴结转无淋巴结转移移;N1,;N1,有淋巴结转移。第有淋巴结转移。第7 7版食管癌版食管癌TNMTNM分期标准的分期标准的N N分分级将按照淋巴结转移数目划分；级将按照淋巴结转移数目划分； 淋巴结转移程度是食管癌预后的最显著独立影响因素淋巴结转移程度是食管癌预后的最显著独立影响因素, ,但各家对这种数目划分界限争议颇大但各家对这种数目划分界限争议颇大, ,并且这种划分也并且这种划分也忽略了食管癌常见的跳跃式转移特点忽略了食管癌常见的跳跃式转移特点, ,因此需要继续改因此需要继续改
14、进进N N分级。分级。第第7 7版版AJCCAJCC食管癌分期修订争议食管癌分期修订争议 四感一痛 进食缓慢滞滞留感 异异物感 吞咽食物梗梗噎噎感 咽部干燥紧紧缩感 胸骨后闷胀或疼痛痛 1. 1.年龄年龄4040岁以上，岁以上， 2. 2.有吞咽不适和有吞咽不适和( (或或) )异物感，尤其是进行性异物感，尤其是进行性吞咽困难者吞咽困难者 应想到本病之可能，应想到本病之可能， 必须作必须作食管造影检查食管造影检查及及食管镜或胃镜食管镜或胃镜检查检查。 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 X X射线检查射线检查1. 1.局限性粘膜皱襞增粗、局限性粘膜皱襞增粗、断裂断裂2. 2.局限性管壁僵硬
15、。局限性管壁僵硬。3. 3.小的充盈缺损小的充盈缺损4. 4.小的龛影小的龛影1. 1.管腔明显狭窄，粘膜管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏中断、破坏2. 2.管壁僵硬，蠕动波消管壁僵硬，蠕动波消失失3. 3.较大的充盈缺损较大的充盈缺损4. 4.较大的龛影较大的龛影（1）食管癌所在部位的食管壁不规则，而且局部僵硬而狭窄。 （2）病变局部正常的食管粘膜相被破坏，且有不规则的充盈缺损。 （3 3）病变上段食管腔明显扩张。病变上段食管腔明显扩张。 （4 4）有时局部有软组织块影。有时局部有软组织块影。 体格检查：阳性体征少。 实验室检查 X射线检查 细胞学诊断 食管镜检查 CT扫描和MRI检查 食管内镜
16、超声 B超 纵隔镜 T分期 N分期CT 54.0 7389 MRI 40.2 56.4EUS 92.5 44.6 EUS下穿刺 95.0 *引自Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135部位 灵敏度 主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76% 是近几年比较推荐的检查方法。 判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%）。 对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。部位 灵敏度 T诊断 50-90%食管周围淋巴结转移 67-100%腹腔淋巴结转移 70-80% CEA(癌胚抗原） CA19-9（糖
17、类抗原19-9） CA724（胃癌抗原）* CYFRA21-1(细胞角蛋白19片段)* SCC（鳞状上皮细胞癌抗原）贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管瘢痕性狭窄食管瘢痕性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤食管异物贲门失弛缓症咽食管憩室食管纵隔气管瘘双主动脉弓其他其他 功能性吞咽困难 外压性食管梗阻手术治疗手术治疗 Operative therapyOperative therapy 放射治疗放射治疗 RadiotherapyRadiotherapy 化学治疗化学治疗 ChemotherapyChemotherapy 其他其他 OthersOthers1、在病变比较局限的情况下，一般胸中、下段食管癌应行在病
18、变比较局限的情况下，一般胸中、下段食管癌应行主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，胸上段食管癌主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，胸上段食管癌应行颈部吻合术。应行颈部吻合术。2 2、在病变已有广泛转移或有明显外侵在病变已有广泛转移或有明显外侵(T4)(T4)并经探查判断不可并经探查判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争取姑息性切除以达到能行根治性切除的情况下，则仍应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。或药物治疗。3 3、在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除在肿瘤已明显侵入周围器官形成
19、冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术虑是否进行减状手术( (如食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、如食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等腔内置管术等) )或中止手术。或中止手术。经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在食管下段癌，病变长长在5cm5cm之内，一般情况尚之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治损害或其他的手术禁忌症者，
20、应积极争取手术治疗，对疗，对7070岁以上高龄者则更应严格选择。岁以上高龄者则更应严格选择。 原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：意以下问题： 1. 1.对早期食管癌，如对早期食管癌，如X X线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。应做食管镜检查以明确诊断。 2. 2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。 3. 3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。 4. 4.如有液体与电
21、解质失调，应于术前纠正。如有液体与电解质失调，应于术前纠正。 5. 5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血。显著贫血或营养不良者，应少量多次输血。 6. 6.对食管梗阻较重者，术前对食管梗阻较重者，术前3 3日，应每晚将胃管插入食管，日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2 2杯即可。杯即可。 7. 7.术前术前1 12 2日给抗生素（可选）。日给抗生素（可选）。左胸左胸 ：单纯左胸：单纯左胸 ( (分弓上和弓下吻合分弓上和弓下吻合) ) 目前最常用！目前最常用！ 左胸左胸+ +左颈左颈 左胸左胸+ +上腹上腹 左胸联合上腹（切
22、断肋弓）左胸联合上腹（切断肋弓）右胸：单纯右胸（难度大）右胸：单纯右胸（难度大） 右胸右胸+ +上腹（上腹（Ivor LewisIvor Lewis手术）及腔镜手术手术）及腔镜手术 （适合于适合于胸中下段肿瘤胸中下段肿瘤） 左颈左颈+ +右胸右胸+ +上腹（三切口）上腹（三切口） 及腔镜手术及腔镜手术 （清扫最清扫最彻底！彻底！）不开胸：不开胸： 颈颈+ +上腹（上腹（ 食管剥脱术）食管剥脱术） 上腹（经食管裂口）上腹（经食管裂口） 颈胸骨部分劈开切口颈胸骨部分劈开切口姑息性手术姑息性手术 ：肿瘤旷置：肿瘤旷置+ +单纯胃食管胸内吻合，胃造瘘，空单纯胃食管胸内吻合，胃造瘘，空肠造瘘肠造瘘 胸中
23、段食管癌的常用术式胸中段食管癌的常用术式 1.胃 约 98% 2.结肠 约1.5% 3.空肠 约0.5%改良改良Ivor-Lewis手术切口手术切口弓上吻合术弓上吻合术弓弓三切口颈部吻合术三切口颈部吻合术 1.开胸（或者开口） 2.游离肿瘤 3.游离胃 4.吻合 5.关胸* 2、3可能根据术式不同而次序颠倒探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎其周围淋巴结均应清除
24、。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓 距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合食管胃端侧吻合距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管第2排行间断全层缝合。一般810针，针间距0.3cm，边距0.5cm第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般57针，距上排缝线1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流 .食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口34cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯
25、侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口食管胃底侧侧吻合术食管胃体侧侧吻合术 食管腔内置管术 开胸置管 扩张食管腔 ；切开食管，置入扩张器切除长度应在距癌瘤上、下切除长度应在距癌瘤上、下 5 57cm7cm以上以上( (切缘阴性切缘阴性););淋巴结清扫淋巴结清扫 ; ;侧缘阴性侧缘阴性; ;从肿瘤学角度出发，采取食管大部切除加颈、胸、腹从肿瘤学角度出发，采取食管大部切除加颈、胸、腹三野淋巴结清扫手术符合原则三野淋巴结清扫手术符合原则. . 粘膜和粘
26、膜下两条垂直通路，并互相交通粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流（垂直回流：横向回流6 6：1 1） 颈段食管颈段食管 颈内静脉周围、锁骨上淋巴结颈内静脉周围、锁骨上淋巴结 中段食管中段食管( (胸廓入口至气管分杈与贲门中点胸廓入口至气管分杈与贲门中点) ) 食管旁和食管周围淋巴结食管旁和食管周围淋巴结 下段食管下段食管 膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结干淋巴结日日本本食食管管癌癌学学会会食食管管淋淋巴巴结结分分布布图图 UICC/AJCCUICC/AJCC食管淋巴结分布图食管淋巴结分布图 9 下肺韧带淋巴结下肺韧带淋巴结：位于下
27、肺韧带内10R 右气管支气管淋巴结右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间。10L 左气管支气管淋巴结左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间。11 肺叶间淋巴结肺叶间淋巴结12 肺叶淋巴结肺叶淋巴结13 肺段淋巴结肺段淋巴结14 肺次段淋巴结肺次段淋巴结15 横膈淋巴结横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间16 贲门周围淋巴结贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的淋巴结17 胃左淋巴结胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区 18 肝总淋巴结肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区 19 脾淋巴结脾淋巴结：位于脾动脉走行区20 腹腔淋巴结腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围1 锁骨上淋巴结锁骨
28、上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁骨上2R 右上气管旁淋巴结右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间2L 左上气管旁淋巴结左上气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间3P 后纵隔淋巴结后纵隔淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结4R 右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间4L 左下气管旁淋巴结左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间5 主肺动脉窗淋巴结主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面6 前纵隔淋巴结前纵隔淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方7 隆突下淋巴结隆突下淋巴结：位于气管分叉的根部 8M 中段食管旁淋巴结中段食管
29、旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间8L 下段食管旁淋巴结下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间1. 1. 标准淋巴结清扫：清扫下纵隔和上腹部淋标准淋巴结清扫：清扫下纵隔和上腹部淋巴结；巴结；2. 2. 扩大淋巴结清扫：扩大淋巴结清扫：1+1+右上纵隔淋巴结；右上纵隔淋巴结；3. 3. 全纵隔淋巴结清扫：全纵隔淋巴结清扫：1+1+左右上纵隔淋巴结；左右上纵隔淋巴结；4. 4. 三野淋巴结清扫：三野淋巴结清扫：3+3+两侧颈淋巴结两侧颈淋巴结. .v食管癌淋巴结转移的特点食管癌淋巴结转移的特点 （发生早，（发生早，广泛，跳跃性）广泛，跳跃性）; ;v食管的解剖学特点食管的解剖学特
30、点( (淋巴管丰富、沿食淋巴管丰富、沿食管轴走行长，飞石样转移管轴走行长，飞石样转移) ;) ;v食管多源发癌食管多源发癌 . .国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICCUICC）指导原则是切除标本中至少指导原则是切除标本中至少应包括应包括1212个淋巴结；个淋巴结；美国癌症联合委员会（美国癌症联合委员会（AJCCAJCC）建议清扫淋巴结总数建议清扫淋巴结总数不少于不少于1212个个, ,并应记录清扫的区域淋巴结总数并应记录清扫的区域淋巴结总数. . 一野一野( (腹腹区区) )： 下界下界胰胰腺上腺上缘缘 上界膈裂孔上界膈裂孔 左脾左脾门门 右肝十二指右肝十二指肠韧带肠韧带 和胃右和胃右动动脉根
31、部脉根部 后腹主后腹主动动脉前方脉前方二野二野( (胸胸区区) ) 1. 1. 常常规规LNDLND：包括全胸段食管旁、隆突包括全胸段食管旁、隆突 下和左、右支下和左、右支气气管旁管旁LNLN。 2. 2. 扩扩大大LNDLND：(1)(1)右胸右胸顶顶LNLN、RNLRNL、 气气管旁管旁LNLN。 3. 3. 全全LNDLND： (2)(2)左胸左胸顶顶LNLN、RNLRNL、 气气管旁管旁LNLN。三三 野野( (颈颈野野) ) 上至上至环状软环状软骨，下至骨，下至锁锁骨上骨上缘缘 包括肩胛舌骨肌及包括肩胛舌骨肌及颈静颈静脉一脉一并并切除。切除。1. 1.同其他开胸手术后处理同其他开胸手
32、术后处理2. 2.胃管持续吸引胃管持续吸引3. 3.术后第术后第1 1、2 2日，每日补液约日，每日补液约2,500ml2,500ml。4848小时后经营小时后经营养管缓慢滴入营养液养管缓慢滴入营养液1,0001,0001,500ml1,500ml，不足部分由，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第静脉输入补充；如无不良反应，第4 4日以后可给足日以后可给足量量3,000ml3,000ml左右（开始左右（开始1 12 2日的营养液只能用葡萄糖日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类）及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类） 4. 4.自第自第5 5日开始口服糖水、米汤
33、、豆浆及乳类，每小时日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时60ml60ml，以后逐日增加，直至每小时，以后逐日增加，直至每小时200ml200ml。第。第9 9日后日后可进半流质饮食，术后可进半流质饮食，术后2 2周可进少量多餐的普通饮周可进少量多餐的普通饮食食5. 5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因，应积极预防的主要原因，应积极预防 (一一)肺部并发症肺部并发症 (二二)吻合口瘘吻合口瘘 (三三)主动脉吻合部瘘主动脉吻合部瘘 (四四)吻合口狭窄吻合口狭窄 (五五)术后脓胸术后脓胸 (六六)乳糜胸乳糜胸 (七七)喉返神经受损
34、喉返神经受损 (八八)移植胃扭转移植胃扭转 (九九)术后隔疝术后隔疝右侧胸腔胃右侧胸腔胃左侧胸腔胃左侧胸腔胃手术后并发症：胃疝、幽门梗阻手术后并发症：胃疝、幽门梗阻手术后并发症：胸腔胃手术后并发症：胸腔胃经右胸术后幽门梗阻经右胸术后幽门梗阻经左胸术后幽门梗阻经左胸术后幽门梗阻 根治性放疗根治性放疗 姑息性放疗姑息性放疗 体外照射 腔内照射 术前放疗 术后放疗 术前放疗术前放疗 目的在于提高手术切除率，并减少术中操作可目的在于提高手术切除率，并减少术中操作可能引起的癌细胞播散，剂量应控制在能引起的癌细胞播散，剂量应控制在404060Gy60Gy之之间，手术时间宜于放疗后间，手术时间宜于放疗后48
35、48周进行周进行 术后放疗术后放疗 对于手术未能将肿瘤病灶彻底切除干净或吻合对于手术未能将肿瘤病灶彻底切除干净或吻合口残端阳性的病例，术后辅助放疗有助于加强局口残端阳性的病例，术后辅助放疗有助于加强局部控制，减少局部复发机会，从而提高生活质。部控制，减少局部复发机会，从而提高生活质。 早期食管癌不论手术还是放疗，多数都有可能治愈 病变较长或外侵明显的病灶，可行术前放疗 术后放疗的价值暂还没有定论 食管癌和贲门的新辅助化疗（术前） 术后化疗 同期放化疗 在肿瘤负荷较小时进行化疗有利于增加 化 疗的有效率，减少耐药的发生； 在术前患者耐受性较好时，给药可以用较大的剂量以达到更好的治疗效果； 有助于
36、提高根治性切除率，改善对肿瘤局部的控制，可针对食管癌早期易发生转移的特点，治疗可能已经存在的隐匿性微转移。常用方案 DF方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 5-FU 500mg/m ivp d1-5 BVD方案NP方案 DDP 30mg/m ivp d1-2 NVB 30mg/m iv d1,5 放化疗同时进行理论上可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶； 具有增加肿瘤细胞对放疗之敏感性的作用，同期使用可加强局部控制的力度，减少放疗剂量以降低毒副反应，提高治疗的依从性和疗效。 同期放同期放化疗临床试验结果化疗临床试验结果 化疗方案 放疗剂量Gy 病例数总有效率%(完全缓解率%) 生存率
37、5FU+MMC203030/（20）30（3年）5FU+DDP2130106/（17）16（3年）5FU+DDP223041/（20）8（3年）5FU+DDP+VLB2337.5454342（24）34（5年）5FU24492441（8）33（5年）DDP顺铂；5FU氟脲嘧啶；MMC丝裂霉素；VLB长春碱。食管癌的内镜治疗 内镜下食管扩张术和内镜下食管腔内置管术 食管癌的内镜激光治疗 食管癌的光动力学治疗 内镜下食管癌粘膜切除术 内镜局部注射抗癌药物 内镜微波治疗食管癌的介入治疗 经导管动脉化疗栓塞术 食管球囊成形术 食管内支架置入术心理治疗 配合药物进行积极心理行为治疗 综上所述，对食管癌的
38、治疗已由原先单纯依赖综上所述，对食管癌的治疗已由原先单纯依赖手术或放疗的传统模式逐步演变为根据患者的全手术或放疗的传统模式逐步演变为根据患者的全身状况和肿瘤分期选择最为合适的治疗手段，并身状况和肿瘤分期选择最为合适的治疗手段，并依靠多种方式的综合治疗以加强对肿瘤局部的控依靠多种方式的综合治疗以加强对肿瘤局部的控制，减少复发，提高生活质量，并争取使患者的制，减少复发，提高生活质量，并争取使患者的长期生存获得改善。长期生存获得改善。吞咽困难脱落细胞学、食管镜确诊为癌卡氏评分及体检年龄大或心肺功能不能耐受手术拒绝手术功能状态良好功能状态差根冶性放疗及化疗或同期放化疗和（或支架治疗）姑息性放化疗支架治
39、疗对症支持治疗可耐受手术序贯放化疗或同期放化疗恶化I IA期以上（包括 期）I IA即PTN M1 300化疗疗程2 4晚期进展期（ 或）TM41早中期好转手术（食管胃吻合术+淋巴清扫术）化疗疗程2 4I I A期以下食管癌治疗流程靶向治疗是近年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌症发病机靶向治疗是近年来随着分子生物学技术的进展和人类对癌症发病机制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力武器。制的认识而发展起来的一种新的抗击癌症的有力武器。靶向治疗包含两层意思：靶向治疗包含两层意思：1 1）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些靶点正）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些
40、靶点正常细胞不表达或很少表达；常细胞不表达或很少表达；2 2）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小。）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小。基因变化基因变化静息通路激活静息通路激活正常结构变化正常结构变化功能蛋白合成功能蛋白合成指令信息传导指令信息传导 细胞增殖细胞增殖血管生成血管生成凋亡抑制凋亡抑制肿瘤转移肿瘤转移各种因素各种因素症状症状,死亡死亡化学治疗化学治疗靶向治疗靶向治疗根本治疗根本治疗 肿瘤靶向药物的出现肿瘤靶向药物的出现-进步进步对症治疗对症治疗肿瘤治疗的推进肿瘤治疗的推进主要靶点：主要靶点： 信号转导；信号转导； 肿瘤血管；肿瘤血管； 生长因子；生长
41、因子； 基基 因因. . 20092009年年NCCNNCCN指南开始将曲妥珠单抗联合化疗作为人表皮指南开始将曲妥珠单抗联合化疗作为人表皮生长因子受体（生长因子受体（HER-2HER-2）阳性晚期食管癌的标准治疗之一。）阳性晚期食管癌的标准治疗之一。一项一项6262例食管鳞癌患者的例食管鳞癌患者的期研究显示，联合曲妥珠单期研究显示，联合曲妥珠单抗治疗组和单纯化疗组的缓解率分别为抗治疗组和单纯化疗组的缓解率分别为19%19%和和13%13%，疾病，疾病控制率分别为控制率分别为75%75% 和和57%57%，无进展生存（，无进展生存（PFSPFS）期分别为）期分别为5.95.9个月和个月和3.63
42、.6个月，个月，OSOS分别为分别为9.59.5个月和个月和5.55.5个月，提示个月，提示曲妥珠单抗可能改善晚期食管鳞癌患者预后。吉非替尼、曲妥珠单抗可能改善晚期食管鳞癌患者预后。吉非替尼、厄洛替尼、贝伐单抗等应用于食管腺癌的厄洛替尼、贝伐单抗等应用于食管腺癌的、期临床期临床研究证明有良好的安全性，有待后续的临床研究明确其研究证明有良好的安全性，有待后续的临床研究明确其疗效；疗效； 靶向药物尚缺少应用于食管鳞癌的研究数据，而我国食靶向药物尚缺少应用于食管鳞癌的研究数据，而我国食管癌以鳞癌为主，亟待开展相关研究，从而推进食管鳞管癌以鳞癌为主，亟待开展相关研究，从而推进食管鳞癌的分子靶向药物治疗
43、。癌的分子靶向药物治疗。 传统靶点传统靶点 DNA DNA合成的前体合成的前体 细胞分类细胞分类 微管蛋白微管蛋白 内分泌腺内分泌腺 受体受体 ER/PR新靶点新靶点信号转导信号转导 TK酶抑制剂酶抑制剂吉非替尼、厄罗替尼吉非替尼、厄罗替尼 伊马替尼、索拉芬尼伊马替尼、索拉芬尼 舒尼替尼、范得他尼舒尼替尼、范得他尼新生血管新生血管 小分子化合物小分子化合物-恩度、索拉芬尼、索恩度、索拉芬尼、索 拉芬尼、范得他尼拉芬尼、范得他尼 单克隆抗体单克隆抗体-贝伐单抗贝伐单抗调控基因调控基因-曲妥珠单抗曲妥珠单抗EGFR受体受体 小分子化合物小分子化合物TKIs 单克隆抗体单克隆抗体曲妥珠单抗、西妥昔曲
44、妥珠单抗、西妥昔 单抗单抗表面受体表面受体美罗华美罗华疫苗疫苗 1. 1. 为进一步提高疗效，同时避免食管切为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量除及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官重的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机联合建方式，综合各种治疗之优势并有机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科食管外科必将走向个体化治疗。必将走向个体化治疗。2.2. 重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治重视食管癌的分
45、期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。的肿瘤专科训练的现状。3. 3. 应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。4.4.加强分子生物学的研究，寻找更加准确、加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估、个体化治疗的工具，同时为开预后评估、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。发食管癌的靶向治疗药物提供依据。5.5.深入人工食管的研究，开创食管外科治疗深入人工食管的研究，开创食管外科治疗的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的的新方法，以提高食管癌外科治疗术后的生活质量。生活质量。 Page 150