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1、人工髋关节置换手术人工髋关节置换手术配合要点配合要点骨科小组骨科小组 概概 述述适应症适应症 术前准备术前准备 麻醉和体位麻醉和体位 手术配合手术配合 手术医生习惯手术医生习惯 注意要点注意要点概述 自很多中年人因关节的软骨表面磨损或撕裂而行动不自很多中年人因关节的软骨表面磨损或撕裂而行动不便便;1960;1960年，英国医学家强莱教授在兰开夏郡一间医院开年，英国医学家强莱教授在兰开夏郡一间医院开始用塑料臼和金属球为病人替换损伤的髋关节。从大腿始用塑料臼和金属球为病人替换损伤的髋关节。从大腿骨上端插进金属杆，杆顶有一个金属球，能代替股骨顶骨上端插进金属杆，杆顶有一个金属球，能代替股骨顶部。在髋
2、骨窝中粘牢一个塑料臼，金属球就嵌在臼内。部。在髋骨窝中粘牢一个塑料臼，金属球就嵌在臼内。这是髋关节置换的由来。这是髋关节置换的由来。 近年来随着医疗技术和医疗器械的不断完善，人工髋近年来随着医疗技术和医疗器械的不断完善，人工髋关节置换目前已广泛应用于临床，人工髋关节置换是指关节置换目前已广泛应用于临床，人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除
3、病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。 人工关节置换具有关节活动较好，有效减少病人的长期人工关节置换具有关节活动较好，有效减少病人的长期卧床时间，可早期下地活动，减少其并发症等优点。从卧床时间，可早期下地活动，减少其并发症等优点。从而提高其生活质量，使患者获得生活上的独立。而提高其生活质量，使患者获得生活上的独立。人工髋关节置换术适用于：人工髋关节置换术适用于：1.年满50岁以上具有下列适应证者，可行人工全髋置换，对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节
4、活动良好者。3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。相关知识简介：相关知识简介： 半髋关节置换”严格上称为股骨头置换术，只要更换股骨头就可以了。全髋关节置换是把患者的股骨头和髋臼一起置换。是两个不同的手术。 而人工股骨头置换术术前应针对每个病人进行严格测量，选择合适的股骨头，对于明显骨质较疏松患者应避免使用人工股骨头置换，因为术后必定存在髋臼软骨的磨损、人工头的中心性突出位移和假体柄部下沉等问题。人工股骨头置换术后髋部疼痛，假体柄的松动多于全髋置换术，髋臼易磨损，不适合于 相对较年轻
5、，活动量较大患者，常常由于松动、疼痛和髋臼磨损而需翻修改行全髋置换术。 全髋置换术的优点在于术后疼痛少而轻，术后功能佳，无髋臼磨损，术后翻修率低。主要并发症是术后髋关节脱位，这与老年人软组织情况较差，对预防脱位的意识相对较差有关；另一并发症是深静脉血栓形成，应引起重视，并采取措施加以预防。固定方式:生物型固定材料、骨水泥固定型。 适适 应应 症症 用物准备：用物准备：1.1.器械敷料准备器械敷料准备: : 骨科包、上取钢板包，一次性无菌布类包、衣服包、全髋关节外来器械骨科包、上取钢板包，一次性无菌布类包、衣服包、全髋关节外来器械包。包。2.2.一次性物品准备：手套一次性物品准备：手套( (每人
6、备每人备2 2双双) )、电刀、电刀、2020号（号（2 2个）、个）、1111号刀片、号刀片、4#4#丝线、丝线、10102828大大三角针、普通贴膜、吸引管、可吸收缝线（三角针、普通贴膜、吸引管、可吸收缝线（1-01-0威乔威乔2-32-3根，倒刺线）、根，倒刺线）、22#22#硅胶引流管（备生硅胶引流管（备生物流体膜）等。物流体膜）等。 术术 前前 准准 备备麻醉方式麻醉方式 ：选用麻醉方式应根据手术的类型，结合病人全身状态等全面考虑选择全身麻醉或者硬膜外麻。20%90%18%麻麻 醉醉 和和 体体 位位体位体位 ： 先将侧卧位手臂保护垫置于手术床上,使其下缘与手术床中线或腰桥对齐,使病
7、人平卧于保护垫上, 满足麻醉操作需求，肩部对准保护垫横槽位置。麻醉后将手术床背板稍抬高或调平,使病人头胸部抬高1020。将病人健侧手臂自横槽穿出,并将肩部略向外拉,使肩部受力点移至肩背部。将托手板对准手臂保护垫横槽位置,固定于健侧手术床上,调节托手板外展不能超过90;将手支架安置于托手板的前面，调节至适当高度与角度。将双前臂分别置于托手板和手支架上,双肘关节屈曲朝向头部,下侧手背及腕关节处垫一软垫。使用骨盆固定支架固定臀部,注意支架挡板高度适宜。健侧下肢膝关节及外踝处放置凝胶软垫保护,用布巾约束。头部用头圈固定,耳郭置于凝胶头圈中空部使其悬空。麻醉师保护病人头部,给予头圈;巡回护士摆放双上肢,
8、术者和助手固定骨盆和摆放下肢,最后术者和巡回护士共同检查,保证体位安全舒适。 手术切口：手术切口：髋后外侧切口。步骤：人工髋关节置换手术配合：步骤：人工髋关节置换手术配合：1、手术术野皮肤常规消毒，铺单协助铺无菌巾单，手术者戴双层无菌手套。2、切开皮肤、皮下组织。显露髋关节递1块大盐水垫、手术刀、中弯钳沿髂后上棘到粗隆连线的外2/3处开始，向粗隆方向切口线切开皮肤，电刀切开皮下组织，甲状腺拉钩拉开切口。3、切开髋外侧肌群电刀切开髂胫束、臀大肌，切断臀肌在股骨干上的附着点，内旋髋部，显露并切断外旋肌群，方拉钩牵开前后肌群；电刀、骨膜剥离子切断股方肌。中弯游离，方拉钩牵开，显露后方关节囊。中弯游离
9、，方拉钩牵开，显露后方关节囊。用摆锯行股骨颈截骨；大刀切断圆韧带，取出股骨头。4、显露及准备髋臼 递柯克钳、电刀继续切除前后方关节囊，有齿镊、尖刀清理关节囊。髋臼拉钩显露髋臼，阻挡周围软组织，以髋臼磨钻加深髋臼自小#开始逐一磨凿，用假体模型试模并确定大小规格；递电钻在髋臼的髂骨、坐骨及耻骨部分钻3个孔，勿穿透髋臼骨，生理盐水冲洗髋臼，盐水垫擦干以备安装假体。假字假字假字假字 手术配合手术配合步骤：步骤：5、8.调制骨水泥铺垫髋臼。递干燥碗及工艺板调制骨水泥至成团前，预涂骨水泥于髋臼假体表面，髋臼内同时铺垫一层骨水泥，迅速用手指将骨水泥压入各骨孔内，保持骨水泥层厚23mm，分布均匀，固定良好。6
10、、9.安装髋臼假体。递髋臼定位器将髋臼假体送入臼窝内，压迫器持续并适当加压髋臼杯，直至骨水泥完全固化；递骨膜剥离子、中弯钳清除髋臼杯边缘溢出的骨水泥。7、修整股骨股骨头试模。递髓腔扩大器自小到大扩大髓腔，再递髓腔锉扩髓；取下髓腔锉手柄，递平台锉套入髓腔近侧端，磨平股骨颈截骨断面，递冲洗器冲洗髓腔，准备一块小纱布擦拭干净髓腔内的水8、2.安装股骨头假体。递干燥碗调制骨水泥，注入髓腔，打入器将股骨假体柄打入髓腔并适当加压至骨水泥固化，递压头器安装合适的股骨头假体。递压头器复位，做伸直外旋、屈曲内旋活动，观察假体稳定性及活动度。9、冲洗切口，缝合包扎伤口。生理盐水冲洗伤口，清点敷料缝针，缝合肌层、深
11、筋膜。再次清点敷料、缝针。消毒切口周围皮肤，缝合皮肤，敷料包扎伤口。 手术配合手术配合 注意事项：注意事项：无菌！无菌！无菌原则！无菌！无菌！无菌原则！本案例为真实案例，患者实施髋关节后发生深部感染，最终导致死亡，教训惨痛。 一、诊疗概要 患者女，71岁，因外伤致左大腿疼痛并活动受限3小时于2014年7月10日入某二级医院。于2014年7月17日行髋关节置换术，手术顺利。术后予以抗感染治疗，但于7月30日拆线时家属发现针眼有渗液，8月19日查体发现左侧股骨大转子处可见一手术瘢痕，瘢痕未愈合，伤口处有渗液，颜色为淡黄色，周围皮肤无明显红肿，压痛少许，髋关节活动可。8月25日在全麻下行左髋关节清创
12、缝合+人工皮负压吸引持续灌注引流术。于9月13日转入重症医学科，当日分泌物培养为泛耐药鲍曼不动杆菌，对粘菌素敏感，查血浆蛋白白蛋白18.90g/l，予以补充人血白蛋白，并予以泰能等抗感染治疗。但患者于9月19日再次出现高热，遂于9月22日取出人工假体，继续予以灌注引流，无效，患者于2014年10月1日死亡。二、经验教训根据患者入院时临床症状、体格检查及髋关节X线检查结果，股骨颈骨折诊断明确，进行髋关节置换术手术方式正确。患者由于感染不断加重，发生了多脏器功能障碍，导致了死亡。分析其原因，可能存在以下医疗过错因素。1、消毒隔离措施及无菌操作规范落实不到位。患者7月30日出院时及发现缝合针眼有渗液
13、，9月22日取出植入物时发现股骨颈处有少许粘稠液体，证实确实发生了手术部位深部感染。2、伤口观察及治疗感染存在不足。患者于7月30日出院时，患者缝合针眼有渗液，此时已经有手术部位深部感染的可能，应当密切观察伤口变化，及时换药，必要取出固定物，但此时管床医师未予以特殊处理。8月3日进行了首次引流术。虽然经过引流，但患者渗出仍进一步增多，此时则应及时予以清创术或根据术中所见及时取出植入物，从而避免感染进一步加重。没有果断取出植物物并采取抗菌骨水泥患者在确诊为手术部位深部感染，此时应当果断取出植入物，局部予以抗菌骨水泥处理，否则会导致局部感染难以控制。总结：清洁切口的手术部位深部感染多与消毒隔离措施没有落实有关。基层医院在开展大关节手术时一定要注重手术室的管理，手术人员能够落实无菌技术规范，从而发生此类严重后果。此外，一旦发生此类感染，一定要果断取出植入物，避免感染加重。