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1、妇科腹腔镜技术应急预案一、穿刺及气腹形成相关并发症1.气肿:为了保证视野清晰及手术安全性，腹腔镜手术多需要形成人工气腹。妇科手术的安全气腹压力一般在1215mmHg(1mmHg=0.133kPa)。皮下气肿由于穿刺针未正确进入腹腔、Trocar切口太大或进出腹壁次数多，气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状，检查时有皮下捻发音，可于数日内自行吸收，无须处理。重度的皮下气肿可引起纵隔气肿、气胸。严重时可引起酸碱失衡，呼吸、循环功能障碍，甚至休克或心搏停止。预防措施:根据患者的肥胖程度选择穿刺针及穿刺角度，体质量指数30kg/m，以60进针为宜。确认气针进入腹腔后才充气，充气过程中及时发现，可
2、边充气边敲击肝脏浊音界，肝浊音消失为充气正确。发现异常，立即停止操作，局部穿刺排气，严密观察病情变化，根据病情做相应处理。2.气栓:气栓为血管内直接充气造成，表现为二氧化碳分压上升，氧分压下降，冠状动脉、内脏及脑血管气体栓塞，极少见。预防措施:正确的穿刺形成气腹是关键，可用注射器回抽，注射器内无血液再充气。形成气腹时充气速度不宜过快，刚开始形成气腹时，充气速度0.51L/min;腹腔压力达到3mmHg以上时，可以改用充气速度35L/min。3.二氧化碳过度堆积:二氧化碳经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛。预防措施:充气速度不要太
3、快，气腹压力不要过高，手术时间不宜过长，术毕反复冲洗盆腹腔，术后尽量排除残余气体。一般不需处理，可应用镇痛药物。呼吸系统有较强的代偿能力，如果肺功能正常，一般不会出现由于二氧化碳吸收造成呼吸性酸中毒。4.穿刺损伤:穿刺过程中容易损伤血管、肠及大网膜。最常受损腹腔内血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血有生命危险。术中大血管损伤应立即止血修补，挽救生命。预防措施:主要是良好的气腹及充分上提腹壁后再行穿刺，避免粗暴操作。对于体格较为瘦弱的患者尤其应注意。腹壁血管多由辅助Trocar穿刺时损伤，穿刺点应选择腹直肌外侧，距中线67cm处;太靠外侧有损伤髂
4、外血管的可能。辅助Trocar穿刺应在腹腔镜下进行，通过腹腔镜的照明可看到腹壁血管。术中发现腹壁血管撕裂，首选大针行腹壁全层缝合法止血，缝合位置应包括Trocar穿刺处上、下12cm。也可用12号Folley导尿管自穿刺处插入腹腔，气囊内注入0.9%氯化钠注射液510ml，外拉尿管使气囊压迫于腹壁以止血。肠管损伤、大网膜损伤也多是因为未在直视下操作或粗暴操作，以及既往有手术粘连史导致。对于有腹部手术史的患者，目镜穿刺孔一般应选择远离手术瘢痕4cm左右。二、腔镜器械损伤内镜手术离不开各种能量器械的使用。因此，术者除了有良好的手术技巧外，熟练掌握各种能量器械的优、缺点，才能使其更好的为腔镜手术服务
5、;同时，最大限度地减少并发症的发生。内镜器械损伤主要包括机械性损伤和能量性损伤，尤其以能量性损伤多见，因其具有隐蔽性、延迟性，更加难以防范。1.输尿管膀胱损伤:膀胱和输尿管损伤的发生率分别为0.3%和0.4%左右。全子宫切除、盆腔淋巴结切除、子宫内膜异位病灶切除、盆腔粘连松解等术式易发生输尿管损伤，损伤的概率随着手术难度的增加而增加;既往手术史、盆腔感染、子宫内膜异位症等因素常导致盆腔脏器的解剖结构错位而增加损伤机会。因此，掌握盆腔解剖十分重要，尤其是输尿管的走行及容易损伤的部位:(1)骨盆入口处，骨盆漏斗韧带下方。(2)骶骨韧带旁。(3)宫颈侧方，子宫动脉下方。(4)阴道穹隆侧方。预防措施:
6、(1)术前常规留置导尿管，不仅可避免腹壁穿刺损伤膀胱而且可减少术中损伤膀胱的概率。(2)恶性肿瘤或盆腔粘连较重以致输尿管走行难以识别的患者，可在术前放置输尿管支架，有利于术中指引和识别输尿管。(3)复杂的手术，术中应时刻注意对输尿管的保护，适时地探查其走行、血供、运动状态。术中出血不能盲目电凝止血，出血点贴近输尿管时应钳夹提起点凝，必要时缝扎以避免电热损伤输尿管。(4)机械性损伤，如切断、切开，术中及时修补。(5)能量性损伤，主要为延迟性损伤，如电凝或缺血引起的损伤等类型。(6)可疑损伤，术中放置“DoubleJ”管，可减少输尿管瘘的发生，术后2周左右有多量阴道排液，疑有漏尿，经静脉肾盂造影或
7、尿管注射亚甲蓝或膀胱镜检查可明确诊断尿瘘并了解受损的位置，由专科医师处理。2.肠管损伤:随着高难度腹腔镜手术的开展，肠管损伤的发生率也在增加。虽然肠管损伤的发生率低，但是，肠管损伤是继大血管损伤、麻醉意外之后的腹腔镜手术的第三位致死原因。损伤可以发生在穿刺阶段也可以发生在手术过程中。损伤类型包括机械性损伤和能量性损伤。原因多种多样:(1)钝锐性分离粘连时的切割、钳夹损伤，操作不当致肠壁撕裂。(2)带电的器械直接或间接地接触肠管，如绝缘层破坏，单极可通过Trocar漏电。(3)电凝损伤。(4)内镜的光源接触肠管的时间过长。预防措施:(1)术前预估患者的粘连程度，应严格肠道准备，术中分离粘连时尽量
8、避免单极器械，因肠管本身有电解质，可能增加导电的概率。(2)术中操作时尽可能避免工作状态下的电器械接触肠管。(3)停止腹腔内操作时，最好取出内镜的镜头。(4)切口近脐部的腹部纵行切口手术史，特别是多次腹部手术史者，尽量不用传统的闭合式腹腔镜入径，可选择开放式腹腔镜、针式腹腔镜或改变腹腔镜入径，选用左上腹入径及中上腹入径。粘连严重时应果断中转开腹。3.卵巢功能低下:既往由于手术操作技巧不佳、能量性器械的大量使用，卵巢大块撕脱及卵巢热损伤对卵巢功能的影响是存在的，甚至术后出现闭经、卵巢功能衰竭;但是，随着手术技术的提高，卵巢保护意识的增强，目前腔镜手术已成为金标准手术，如子宫内膜异位症等。预防措施
9、:术中应注意正确层次的辨别，尽量保留正常卵巢皮质;电凝止血应采用点凝法，及时冲洗降温，切忌大块组织钳夹电凝;尽可能缝扎止血。4.子宫旋切器相关问题:子宫旋切器在子宫肌瘤剔除、次全子宫切除等术式中是最常使用的器械。预防措施:主要应掌握使用旋切器的指征。对于术前怀疑恶性肿瘤可能或有恶性肿瘤高危因素的患者应慎用，可腹部小切口或经阴道后穹隆完整地取出为宜。另外，使用旋切器时应注意直视下避开腹腔脏器，注意将组织碎块集中收集取出并仔细检查以免遗漏。三、术后并发症问题1.穿刺孔疝:腹腔镜穿刺孔疝的平均发生率大于1%，随着腔镜手术的广泛开展，其发生也屡见不鲜。与疝出的内容物及有无嵌顿有关。一般情况下，疝出物大
10、多为大网膜和小肠，也有个别为大肠疝出。轻者无明显不适或只表现为相应切口处的可复性包块或仅感觉患部胀痛。当疝出物为肠管且发生梗阻时，可出现恶心、呕吐、腹部绞痛、腹胀、排气排便停止等表现，若不及时处理，则可能出现肠绞窄、坏死;此时，局部切口可有血性渗出物，可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征。穿刺套管针的直径、头部形状、进入腹腔的方向、穿刺部位，以及穿刺孔(或切口)缝合确切与否、手术结束前气体排放、穿刺套管针拔除的时机和方法、麻醉因素、患者体质等，都与穿刺孔疝的发生有关。预防措施:(1)注意穿刺角度应尽量垂直于腹壁。(2)术毕，对于10mm以上穿刺孔务必确切缝合。(3)术后，对于咳嗽、营养不良、
11、糖尿病等患者应对症治疗，腹部加压包扎。(4)术毕，排放气体不应过快，避免肠管、网膜等随穿刺套管进入皮下，引起烟囱效应。术后如果发生，尽早诊断，尽可能腹腔镜下修补。2.深静脉血栓栓塞:深静脉血栓栓塞包括深静脉血栓症和肺栓塞，发生率分别为16.0%和0.1%。静脉血液淤积，静脉管壁内膜的损伤或凝血酶原物质增加等，都可导致深静脉血栓的形成;腹腔镜手术增加形成静脉血栓的风险，可能与头低臀高位、人工气腹导致腹腔及静脉腔内的压力增加、静脉血液回流受阻和淤滞有关。有报道，腹腔镜术后卵巢静脉血栓的形成，其形成的风险和原因不详。预防措施:术前、术中及术后都应重视静脉血栓形成的预防。术前宣教血栓的相关知识，嘱患者
12、进行适当的活动、给予合适的弹力袜加压下肢是必要的;应积极控制高血压、糖尿病等引起血管内膜损伤及血黏度增加的内科并发症;缩短手术时间，避免下肢长时间地外展、受压。3.穿刺孔肿瘤种植:目前腹腔镜手术已经越来越多地应用于妇科恶性肿瘤根治术中，应重视穿刺孔肿瘤种植的问题。预防措施:预防穿刺孔肿瘤转移种植，应最大限度地于术前、术中遵循“无瘤原则”，方能减少这种医源性扩散。4.腹水:可能是与二氧化碳刺激过敏或热损伤组织渗出有关的特发性腹膜反应有关。预防措施:术后放置腹腔引流，给予营养支持，必要时补充蛋白质，患者多能很快地恢复，无明显影响。5.残余卵巢综合征:腹腔镜手术下的发生率约为2.0%。预防措施:术中操作准确，避免过度刺激，防止粘连，适当使用防粘剂，术后早期活动可减少该症状的发生。6.神经损伤:神经系统损伤的发生率为0.2%。臂丛神经损伤主要是肩托使用不当，坐骨神经损伤主要是由于术中牵拉能量及器械性损伤，如闭孔神经等。预防措施:术前注意体位摆放，在关节等处放置柔软垫，术后对症处理，可减轻症状促进恢复。7.术后严重感染:主要见于有内科并发症的患者，如合并糖尿病、肝硬化、免疫功能低下、使用免疫抑制药、盆腔血肿、巨大淋巴囊肿等。预防措施:术前应充分重视内科疾病的纠正，严格控制并治疗生殖道炎症，做好阴道清洁准备，术后预防性使用抗生素;对于巨大盆腔血肿及淋巴囊肿，必要时可行穿刺引流术。