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1、腹腔镜风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务学问的学习。加强妇科内镜技术的培训 ,夯实根底,不断学习对内镜医师的选拔 ,实行严格的准入制度、督导制度和标准化的培训制度。重视根底训练,严格依据内镜手术分级培训的原则进展学习实践。2、严格治理内镜相关手术器械与设备,并且保证设备、器械的良好工作状态。要有专人治理,清洗消毒,登记各个设备的使用状况 ,准时排查器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象。3、严格把握内镜手术指征。术前充分评估患者的状态,排解手术禁忌证，内镜医师应当在充分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的根底上 ,对患者制定个体化的手术方案。特别体质及合并症的患者
2、术前在相关科室会诊根底上 ,共同争辩手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况。5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后治理,多听取麻醉医师意见。尤其是腹腔镜手术的CO2 气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流淌力学等的影响是关注的重点。对于耐受力量降低的患者,要尽可能缩短手术时间,简化手术过程,将CO2 气腹对机体的影响降至最低。手术中可能发生的风险、并发症及其防治措施： 一、气肿1、皮下气肿最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2 气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中觉察皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹
3、压力,无需其他特别处理,术后觉察局限性皮下气肿亦无需特别处理。皮下气肿多在 2 天左右吸取。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期觉察可将气腹针拔出重穿刺,如置入腹腔镜时觉察,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2 渗入腹腔内,但要留意避开损伤腹壁构造。3、纵隔气肿 因腹膜外气肿延长到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉四周或食管裂孔通过横膈所致。老年人多见,患者表现为心脏浊音区消逝、心音模糊不清、心功能特别,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦疑心, 应马上停顿手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力
4、和缩短手术时间。二、气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应马上停顿充气, 穿刺针停在原处排出胸腔气体。如病症快速缓解,观看即可;如病症加重, 行胸腔闭式引流术。三、气体栓塞发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2 气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2 进入血循环可被吸取或被排出,临床上常无病症。一旦发生严峻气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应马上停顿手术,将患者取左侧卧位,吸氧, 注射地塞米松,一般可快速缓解。四、心肺
5、功能特别气腹前后,患者心率和血压都有上升,这些变化无统计学意义,但假设患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危急性。因此,心电图特别、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,承受腹腔镜手术要慎重, 特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护觉察,CO2 分压上升,氧饱和度下降,严峻者心排出量锐减。此刻应马上查找缘由,是否窥镜套管退出腹腔使CO2 气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2 通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但 CO2 排出不宜过速,亲热监护患者生命体征,直至CO2 分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛一般认为
6、与剩余CO2 气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约 34 天后剩余气体吸取可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2 气体,可腹腔内注人 300ml 0.9%氯化钠液或右旋糖酐 40 加地塞米松 10mg,庆大霉素 8 万U,可削减此并发症。 膈下积血可能是术后肩痛的主要缘由。七、损伤包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严峻。1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤,多为 10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导关心套管的安放可避开损伤。深层腹壁血
7、管一般不能用腹壁透照法确认,生疏解剖构造特别重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,一般将套筒保持原处压迫可止血,也可用大三角弯针缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未觉察者,术后可表现为套管穿刺区猛烈苦痛,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口去除血肿, 缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避开。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可消灭休克。应马上开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用 420 无
8、损伤缝线“8”字缝合血管外表筋膜止血。严峻者需要血管外科行血管重建。 3、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分别粘连时,多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊,马上行腹腔镜下肠修补, 术后恢复多数良好。损伤较严峻,腹腔镜下无法修补者,应准时剖腹修补。注入 0.9%氯化钠溶液漂浮肠管观看有无气泡产生, 但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严峻后果。术后 3 天左右患者可消灭腹膜炎病症,腹痛进展性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧急和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断
9、依据,由于气腹后腹腔内的剩余气体可能在数天后才完全吸取。如疑心穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严峻者 须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格依据外科操作标准,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避开的。4、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表 现。但临床上漏尿很难觉察,多数在术后观看,甚 至出院随诊中觉察,且消灭漏尿的病症不尽全都。膀胱机械性损伤的缘由有:膀胱未排空时穿刺, 举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分别膀胱和子宫粘连时,特别是 患者有剖宫产史和子宫内膜异
10、位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特别处理,术 前排空膀胱或安置尿管可避开。手术时将 50ml 美兰稀释液注入膀胱做指示,可准时觉察膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于觉察膀胱穿孔部位。术时一旦觉察膀胱穿孔,应准时缝合修补,尿管应保存 57 天。术中未觉察的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才消灭病症。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量削减、血尿、耻骨上苦痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组
11、织坏死范围广,此时应切除全部坏死组织后再修补膀胱,术后需保存导尿管 1014 天。如术中疑心输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保存 30 天行保守治疗,较大则应准时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保存 14 天左右。如术中输尿管被缝扎,应马上移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹 行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可消灭腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞上升,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前
12、两种状况可行肾盂穿刺引流；后两种状况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。5、皮肤电灼伤 妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的 10%左右。大腿前方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数状况可通过换药于半月至 1 月内痊愈。八、出 血1、术中出血 常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应快速找到出血点并止血,一般承受电凝或缝合。当腹腔镜下不能把握出血时应马上转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如 PK 刀。2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳,病症常较严峻。当血管收缩作用消逝或腹腔内CO2 排空后压力下降
13、,使原来不出血的创面出血。依据发生时间、患者病症和出血部位打算处理。假设患者表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消逝、血液或血性液体从腹部切口溢出时,应准时手术止血,以剖腹为佳,必要时输血。因此,在手术完毕时,特别在停顿气腹后,应认真检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可削减小创面出血的危急。九、术后常见并发症1、术后恶心、 呕吐大多数患者可耐受。必要术前预防性赐予镇吐药,在麻醉诱导期静脉赐予选择性 5-羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排解脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术完毕时尽量排空腹 腔内剩余气体,向患者解释缘由
14、,消退患者的心理压力,鼓舞多翻身,并尽早下床活动。3、术后感染腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避开腹腔内感染,严格无菌操作。对于腹腔镜阑尾切除术, 阑尾化脓渗出明显,术后放置引流管。术后第 1 天引流量在 1020ml,第 2 天即可拔除引流管,如超过 20ml 则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的缘由为: 切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤等。避开以上因素及预防性使用抗生素,可大大削减腹壁切口感染。4、下肢静脉淤血和血栓形成 危急因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过 1 小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后 4
15、8 小时左右消灭腓肠肌苦痛,B 超检查可确诊。预防下肢深静脉血栓形成应留意:缩短手术时间,气腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞;乐观治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。5、切口疝大网膜嵌顿表现为切口处苦痛,无严峻后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为局部肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可进展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术完毕后直视下将腹腔内气体排空,确保无组织嵌顿,或先取脐部套管,再取腹腔镜。如先天性脐环过大、切口处感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手术标本扩大穿刺口等状况下要特别留意切口的缝合。6、术后粘连术中精细操作、手术面较大或粘连分别后加用防粘剂,可削减术后粘连。十、腹腔镜手术中中转开腹消灭以下状况可考虑术中中转开腹:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;腹腔严峻粘连，开腹行粘连松解术;胆囊切除术后止血困难, 需开腹止血;胃肠道恶性肿瘤,开腹行肿瘤根治切除术。