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1、子宫内膜癌子宫内膜癌(Endometrial carcinoma)子宫内膜癌的临床表现及诊断子宫内膜癌的临床表现及诊断手术病理分期手术病理分期(surgical pathologic staging)(surgical pathologic staging)治疗原则治疗原则子宫内膜癌发病高危因素子宫内膜癌发病高危因素难点：难点：治疗与分期治疗与分期提问：提问： 宫颈癌病人：临床检查发现宫颈菜花样赘宫颈癌病人：临床检查发现宫颈菜花样赘生物，直径生物，直径3厘米，癌灶局限于宫颈，但术厘米，癌灶局限于宫颈，但术中发现双侧闭孔淋巴结转移，该病人临床中发现双侧闭孔淋巴结转移，该病人临床分期为？分期为？
2、如何称呼病人？如何称呼病人？ overall learning outcomes of medical curriculum 醫學院的綜合預期學習成果醫學院的綜合預期學習成果Deliver effective and holistic care to patients對病人提供有效及全面的關懷對病人提供有效及全面的關懷Communicate effectively, compassionately and with respectful attitude to patients有效溝通，對病人的態度保持積極和尊重有效溝通，對病人的態度保持積極和尊重Make decisions rational
3、ly and ethically when faced with conflicting choices在抉擇時作理性和合符操守的決定在抉擇時作理性和合符操守的決定Critically appraise available evidence so that they can apply the best treatment to patients以批判性的思維處理已知的數據，方能作出最好的治療以批判性的思維處理已知的數據，方能作出最好的治療Have the skills for life-long learning in order to equip themselves with the n
4、ew knowledge required培養終身學習的技巧，為學習新知識做好準備培養終身學習的技巧，為學習新知識做好準備 技能的训练技能的训练Skills panel 低年级：低年级： 沟通技巧；国际驾驶执照；科学论文写作技巧沟通技巧；国际驾驶执照；科学论文写作技巧 Junior years : communication skills, international driving license, literature skills 高年级高年级： 循证医学在内科和外科的学习中的应用循证医学在内科和外科的学习中的应用 Senior years : Evidence based medici
5、ne in tutorials in medicine and surgery好医生的标准好医生的标准 1、一个好医生应了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决、一个好医生应了解疾病的发病机制和病理生理，并能应用这些知识解决临床问临床问 题。题。2、一个好医生应该通过经常阅读文献，追踪近、一个好医生应该通过经常阅读文献，追踪近3040年及至医学最新进年及至医学最新进展，以此奠定自己坚实的医学知识基础。展，以此奠定自己坚实的医学知识基础。3、一个好医生应从所有渠道尽可能获得最多的资料，如患者、家属的记、一个好医生应从所有渠道尽可能获得最多的资料，如患者、家属的记录。录。4、一个好医生应
6、对偶然听到的患者某些既往病史进行质疑。一个好医生应对偶然听到的患者某些既往病史进行质疑。5、一个好医生应具备良好的临床技能。、一个好医生应具备良好的临床技能。6、一个好医生应就特殊目的进行特殊检查。、一个好医生应就特殊目的进行特殊检查。7、一个好医生总是在寻找新的线索。、一个好医生总是在寻找新的线索。8、即使患者疾病病因明显，一个好医生仍需寻找患者有无其他问题。、即使患者疾病病因明显，一个好医生仍需寻找患者有无其他问题。9、一个好医生应注重细节。一个好医生应注重细节。10、一个好医生应注重全部临床表现，而不仅仅是脱离整体的某个细节。一个好医生应注重全部临床表现，而不仅仅是脱离整体的某个细节。1
7、1、一个好医生能就患者的问题形成的最初临床印象进行再评价。、一个好医生能就患者的问题形成的最初临床印象进行再评价。12、一个好医生在诊断或治疗存在疑问时，能够向其他医生请教。、一个好医生在诊断或治疗存在疑问时，能够向其他医生请教。13、一个好医生应随时监控患者的治疗情况，评价治疗是否恰当，进行及一个好医生应随时监控患者的治疗情况，评价治疗是否恰当，进行及时修正时修正。14、一个好医生能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇、一个好医生能够将来自患者的病史、体格检查结果与实验室检查资料汇总，并进行整体思考。总，并进行整体思考。15、一个好医生应清楚、准确地记录临床诊疗活动。、一个好医
8、生应清楚、准确地记录临床诊疗活动。16、一个好医生应是一个教育家，应对患者及家属进行宣教。、一个好医生应是一个教育家，应对患者及家属进行宣教。17、一个好医生应清楚其治疗方案潜在利弊、并发症以及不良反应。一个好医生应清楚其治疗方案潜在利弊、并发症以及不良反应。18、一个好医生在讨论患者的检查结果或对患者进行治疗前应确保患者、一个好医生在讨论患者的检查结果或对患者进行治疗前应确保患者完全清楚这些检查或治疗能够解决问题。完全清楚这些检查或治疗能够解决问题。19、一个好医生与患者及其家属谈论病情预后时，应温和、乐观而又不、一个好医生与患者及其家属谈论病情预后时，应温和、乐观而又不偏离实际。偏离实际。
9、20、一个好医生在采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程。、一个好医生在采集病史时，应让患者讲述病情的发生发展过程。21、一个好医生知道其治疗计划是否有治病效力，还是临时的姑息手段一个好医生知道其治疗计划是否有治病效力，还是临时的姑息手段。22、一个好医生知道应使患者知晓自己存在的特殊问题，病情有轻有重、一个好医生知道应使患者知晓自己存在的特殊问题，病情有轻有重，多数居中。，多数居中。23、一个好医生应做到与患者交谈而非训话。、一个好医生应做到与患者交谈而非训话。24、一个好医生，当告之患者几种不同治疗方案时，不可要求患者一定、一个好医生，当告之患者几种不同治疗方案时，不可要求患者一定选择
10、要实施的方案，要尊重患者的决定。选择要实施的方案，要尊重患者的决定。25、最后，、最后，如果对患者以后的临床评估与最初诊断不相符，一个好医生如果对患者以后的临床评估与最初诊断不相符，一个好医生应做到不怕推翻自己的诊断。应做到不怕推翻自己的诊断。月经？月经？Endometrial carcinoma指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，指发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，占女性生殖道恶性肿瘤的占女性生殖道恶性肿瘤的20%30%20%30%。About 39,300 new cases are diagnosed annually in the United States, resulting
11、in more than 6,600 deaths.It is the fourth most common cancer,ranking behind breast,lung,and bowel cancers.75% of cases occur in women older than 50 years of age.子宫内膜癌可分为两种类型，即所谓二元发病模式。子宫内膜癌可分为两种类型，即所谓二元发病模式。两型子宫内膜癌的临床预防、早期诊断和治疗措施两型子宫内膜癌的临床预防、早期诊断和治疗措施差异较大。差异较大。型雌激素依赖型（型雌激素依赖型（estrogen-dependent)：以子
12、宫内：以子宫内膜样腺癌为代表，与高雌激素血症有关。肿瘤分化膜样腺癌为代表，与高雌激素血症有关。肿瘤分化好、子宫浅肌层浸润，对孕激素敏感，雌孕激素受好、子宫浅肌层浸润，对孕激素敏感，雌孕激素受体阳性率高。预后好。体阳性率高。预后好。PTEN基因突变率为基因突变率为30%50%。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、。患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。糖尿病、不孕不育及绝经延迟。20%的病人有家族的病人有家族史。史。型非雌激素依赖型（型非雌激素依赖型（estrogen-independent)：浆液性癌、透明细胞癌等，浆液性癌、透明细胞癌等，发病与雌激素无明显关系发病与雌激素无
13、明显关系分化较差，雌孕激素受体多阴性分化较差，雌孕激素受体多阴性有深肌层浸润倾向。有深肌层浸润倾向。 转移率高，预后差。转移率高，预后差。 常伴有腹膜广泛种植。常伴有腹膜广泛种植。 浆液性癌发病年龄大，浆液性癌发病年龄大， 浸润性浆液性癌浸润性浆液性癌5年生存率年生存率25%。 最常见最常见p53基因突变。基因突变。90%以上。以上。 肥胖肥胖(obesity)(obesity) BMIBMI30 为肥胖为肥胖(WHO)WHO)体重超过正常体重的体重超过正常体重的15%15%者，发生子宫内膜者，发生子宫内膜癌危险可增加癌危险可增加3 3倍。肥胖者体内过多的脂肪倍。肥胖者体内过多的脂肪增加了雌激
14、素的储存；同时过多脂肪细胞有增加了雌激素的储存；同时过多脂肪细胞有利于雄激素芳香化，使肾上腺分泌的雄烯二利于雄激素芳香化，使肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮而增加体内雌激素含量。另外酮转化为雌酮而增加体内雌激素含量。另外肥胖者多伴有月经不调及多囊卵巢综合征等肥胖者多伴有月经不调及多囊卵巢综合征等. .未孕未孕(nulliparity) (nulliparity) 未孕女性缺少受孕后大量孕激素对子宫内未孕女性缺少受孕后大量孕激素对子宫内膜的保护作用，尤其是排卵障碍者，由于膜的保护作用，尤其是排卵障碍者，由于雌激素对子宫内膜的长期作用，可引起子雌激素对子宫内膜的长期作用，可引起子宫内膜增生甚至癌变。
15、在子宫内膜癌患者宫内膜增生甚至癌变。在子宫内膜癌患者中，约中，约15%20%15%20%的患者有不育史。的患者有不育史。延迟绝经延迟绝经(late menopause)(late menopause)5252岁未绝经者称为延迟绝经。晚绝经者岁未绝经者称为延迟绝经。晚绝经者因绝经前期多无排卵因绝经前期多无排卵 而缺少孕激素的对抗，而缺少孕激素的对抗，长期的雌激素作用亦可导致子宫内膜增生。长期的雌激素作用亦可导致子宫内膜增生。 有关疾病有关疾病一些疾病与子宫内膜癌的发生有关。例如糖尿病一些疾病与子宫内膜癌的发生有关。例如糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitu
16、s)患者发生子宫内膜癌的相患者发生子宫内膜癌的相对危险度为对危险度为1.22.71.22.7；高血压高血压(hypertension)(hypertension)患者发病的相对危险度在患者发病的相对危险度在1.22.11.22.1，其发病机制可能是上述疾病的患者垂体功能紊乱，其发病机制可能是上述疾病的患者垂体功能紊乱，由此导致代谢异常、垂体促性腺激素分泌失调，由此导致代谢异常、垂体促性腺激素分泌失调，致卵巢不排卵、无孕激素作用，使子宫内膜长期致卵巢不排卵、无孕激素作用，使子宫内膜长期处于增生状态。处于增生状态。卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常可分泌卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常可分泌雌激素引起绝
17、经后子宫出血及子宫内膜增雌激素引起绝经后子宫出血及子宫内膜增生，约生，约25%25%的卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。的卵泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（polycystic ovary polycystic ovary syndrom,PCOSsyndrom,PCOS）由于排卵障碍，雌激素持）由于排卵障碍，雌激素持续作用于子宫内膜使之增生。续作用于子宫内膜使之增生。子宫内膜增生子宫内膜增生( (endometrium hyperplasia)endometrium hyperplasia)子宫内膜不典型增生癌变机率为子宫内膜不典型增生癌变机率为10%-30%10%-30
18、%。子宫内膜增生子宫内膜增生( (补充内容补充内容, ,详见异常子宫出血详见异常子宫出血) ) 单纯性增生单纯性增生: :癌变率癌变率1%1% 复杂性增生复杂性增生: :癌变率癌变率3%3% 不典型增生不典型增生: :癌变率癌变率30%30%11:11:11:11:1外源性雌激素的应用外源性雌激素的应用是最值得重视的问题。应用外源性雌激素是最值得重视的问题。应用外源性雌激素者，其子宫内膜癌发生的危险性可增加者，其子宫内膜癌发生的危险性可增加4-84-8倍。倍。TamoxifenTamoxifen乳腺癌术后患者常辅助应用三苯氧胺。该药是一乳腺癌术后患者常辅助应用三苯氧胺。该药是一种合成的抗雌激素
19、制剂种合成的抗雌激素制剂, , 其可与雌激素竞争受体其可与雌激素竞争受体, ,同时有弱雌激素作用。同时有弱雌激素作用。研究结果研究结果: :应用三苯氧胺者可使乳腺癌发生的风应用三苯氧胺者可使乳腺癌发生的风险减低险减低49%49%，但子宫内膜癌的发生风险增加，但子宫内膜癌的发生风险增加2.532.53倍。倍。家族遗传因素家族遗传因素(hereditary factors): (hereditary factors): 曾有报道子宫内膜癌有家族遗传倾向。这可能与曾有报道子宫内膜癌有家族遗传倾向。这可能与肿瘤易感基因有关。肿瘤易感基因有关。3%3%的患者伴遗传性非息肉性的患者伴遗传性非息肉性结肠癌综
20、合症结肠癌综合症. .其他高危因素还包括多发癌倾向、盆腔放其他高危因素还包括多发癌倾向、盆腔放疗及高脂饮食等。疗及高脂饮食等。对于存在上述高危因素的患者对于存在上述高危因素的患者应加强随访监测应加强随访监测，及时发现早期及可疑症状及时发现早期及可疑症状，选择恰当的辅助检查，选择恰当的辅助检查，以做到以做到早期诊断及治疗早期诊断及治疗。 哪些疾病与内膜癌发生有关哪些疾病与内膜癌发生有关?内膜样腺癌内膜样腺癌(endometrioid adenocarcinoma)(endometrioid adenocarcinoma)：80%-90%80%-90%，2 2.腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌伴鳞状上皮分
21、化：棘腺癌：伴化生鳞状上皮成分。棘腺癌：伴化生鳞状上皮成分。腺鳞癌：伴鳞癌成分腺鳞癌：伴鳞癌成分二、病理类型病理类型(cell types)(cell types)乳头状浆液性腺癌乳头状浆液性腺癌 3%-4% 3%-4% （uterine papillary serous carcinoma,UPSCuterine papillary serous carcinoma,UPSC）4 4、透明细胞癌、透明细胞癌(clear cell carcinoma)5%(clear cell carcinoma)5%。5 5、黏液性腺癌、黏液性腺癌(mucinous carcinoma) 5% (mucin
22、ous carcinoma) 5% 及其少见类型如未分化型及其少见类型如未分化型直接蔓延直接蔓延(direct extension)(direct extension)：输卵管、宫颈、阴道输卵管、宫颈、阴道淋巴转移淋巴转移(lymphatic metastasis)(lymphatic metastasis)：宫底部宫底部阔韧带上部淋巴管网阔韧带上部淋巴管网骨盆漏斗韧带骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结。腹主动脉旁淋巴结。 子宫角和前壁上部子宫角和前壁上部圆韧带淋巴管圆韧带淋巴管腹股沟淋巴腹股沟淋巴结。结。 子宫下段或累及宫颈子宫下段或累及宫颈宫旁、闭孔、髂血管淋巴宫旁、闭孔、髂血管淋巴结结后壁癌灶
23、后壁癌灶直肠淋巴结直肠淋巴结, ,前壁癌灶前壁癌灶膀胱淋巴结膀胱淋巴结10%10%经淋巴管逆行累及阴道。经淋巴管逆行累及阴道。血行转移血行转移(hematogenous metastasis):(hematogenous metastasis):全身各全身各器官，常见肺、肝、骨器官，常见肺、肝、骨转移途径转移途径宫颈转移宫颈转移:3%24%四、手术病理分期（四、手术病理分期（FIGO 2014FIGO 2014）期期: :肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 aa：无或：无或1/2期等。期等。术前放疗很少使用术前放疗很少使用3 3、药物治疗、药物治疗(medical menagement(medi
24、cal menagement孕激素及抗雌激素制剂用于晚期癌或复发癌、孕孕激素及抗雌激素制剂用于晚期癌或复发癌、孕激素受体阳性。孕激素高效、大剂量、长期应用激素受体阳性。孕激素高效、大剂量、长期应用（1212周）。孕激素与受体结合形成复合物进入癌周）。孕激素与受体结合形成复合物进入癌细胞核，延缓细胞核，延缓DNADNA和和RNARNA复制，抑制癌细胞生长。复制，抑制癌细胞生长。三苯氧胺（三苯氧胺（他莫昔芬，他莫昔芬，Tamoxifen)Tamoxifen)与雌激素竞争受体，抑制内膜增生；与雌激素竞争受体，抑制内膜增生；提高提高PRPR含量；大剂量抑制癌细胞有丝分裂。含量；大剂量抑制癌细胞有丝分裂
25、。4 4、化疗、化疗(chemotherapy)(chemotherapy)单用有单用有ADM,DDP,CTX,5-FU,MMC,ADM,DDP,CTX,5-FU,MMC,VP-16,Taxol/Paclitaxel.VP-16,Taxol/Paclitaxel.联合化疗联合化疗(combination chemotherapy)(combination chemotherapy)方案：方案：TC(TC(紫杉醇紫杉醇+ +卡铂卡铂) ) CA(CTX+ADM),CA(CTX+ADM),PA(DDP+ADM),PA(DDP+ADM),PAE(DDP+ADM+VP-16)PAE(DDP+ADM+V
26、P-16)化疗指征化疗指征有高危因素的有高危因素的期内膜癌如肿瘤侵犯深肌层、期内膜癌如肿瘤侵犯深肌层、低分化、淋巴管癌栓、浆乳癌及透明细胞低分化、淋巴管癌栓、浆乳癌及透明细胞癌癌癌组织累及宫颈及子宫下段癌组织累及宫颈及子宫下段子宫外转移如侵犯附件、腹膜、大网膜或子宫外转移如侵犯附件、腹膜、大网膜或腹膜后淋巴结等；腹膜后淋巴结等；子宫内膜癌复发。子宫内膜癌复发。保留生育功能的治疗保留生育功能的治疗 年龄小于年龄小于40岁，强烈要求保留生育功能；岁，强烈要求保留生育功能； 同意承担风险；同意承担风险； 病灶局限在内膜，高分化；病灶局限在内膜，高分化； 孕激素受体阳性；孕激素受体阳性； 血清血清CA
27、125正常范围正常范围 目前无统一规范和标准。有争议。目前无统一规范和标准。有争议。美国国立综合癌症网络（美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network）http:/ 1、年龄（、年龄（age)age)2 2、病理类型（、病理类型（histologic type)histologic type)、3 3、细胞学分级、细胞学分级(histologic grade)(histologic grade)、4 4、肌层浸润深度、肌层浸润深度(myometrial (myometrial invasion)invasion)、5 5、淋巴血管间隙浸润、淋
28、巴血管间隙浸润(lymph-(lymph-vascular space invasion)vascular space invasion)、6 6、宫颈峡部和宫颈受累、宫颈峡部和宫颈受累(isthums (isthums and cervix extension)and cervix extension)7 7、附件受累（、附件受累（adnexal involvement)adnexal involvement)、8 8、腹水细胞学检查（、腹水细胞学检查（peritoneal peritoneal cytology)cytology)现在认为不影响预后现在认为不影响预后9 9、淋巴结转移、淋巴
29、结转移(lymph node metastasis)(lymph node metastasis)1010、肿瘤大小、肿瘤大小(intraperitoneal tumor)(intraperitoneal tumor)1111、受体状态（、受体状态（hormone receptor status)hormone receptor status)1212、患者全身状况、患者全身状况、1313、治疗方案选择，、治疗方案选择，1414、并发症及严重程度。、并发症及严重程度。治疗后应定期随访，治疗后应定期随访，7595%7595%复发在术后复发在术后2323年内。年内。随访内容：随访内容：常规随访应包
30、括详细病史、常规随访应包括详细病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、盆腔检查、阴道细胞学涂片、X X线胸片、血常规、血化学检查线胸片、血常规、血化学检查血清血清CA125CA125，CA19-9CA19-9检测，检测，必要时可作必要时可作CTCT及及MRIMRI检查。检查。随访时间：随访时间：术后第一年：每术后第一年：每1-21-2个月复查一次；个月复查一次；第第2-32-3年，年，3 3个月复查一次；个月复查一次；3 3年后每年后每6 6个月一次，个月一次，5 5年后每年一次。年后每年一次。预防：普及防癌知识，定期体检；预防：普及防癌知识，定期体检；重视绝经后妇女阴道流血和围经期妇女月经紊乱重视绝经后妇女阴道流血和围经期妇女月经紊乱的诊治；的诊治；正确掌握雌激素应用指征。正确掌握雌激素应用指征。林巧稚妇科肿瘤学林巧稚妇科肿瘤学