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1、凝血检测质量保证凝血检测质量保证炮制虽繁必不敢省人工品味虽贵必不敢减物力临床实验室的质量控制临床实验室的质量控制检验结果：是临床医生诊断疾病，观察疗效，判断预后的重要依据，检验结果的可靠与否直接影响医疗质量质量控制技术：以临床允许误差为质量目标，由实验室选择合适的控制规则和确定每批做几个控制样品，建立自己的控制方法，使检验的质量真正符合临床要求全面质量控制全面质量控制室内质控室内质控室内比对室内比对室间比对室间比对室间质评室间质评分析分析前前质量控制质量控制分析分析后后质量控制质量控制1、抗凝剂、抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠抗凝。 与钙离子形成可溶性螯合物而起到抗凝作用 有效阻止凝血因子
2、FV、FVIII的降解 不受肝素影响，以用于肝素治疗的监测 EDTA ：抑制或干扰纤维蛋白凝块形成纤维蛋白单体聚合， 对FV保护性差。 肝素：可与AT-作用抑制凝血因子的反应。 草酸盐：与钙离子形成不溶性沉淀物，影响血凝仪的光电终点。 分析前2、采血管顺序、采血管顺序（CLSI H3-A6）： 血培养管，凝血项目管（如：蓝帽凝血项目管（如：蓝帽） 含有或不含促凝剂、含有或不含分离胶的血清管（如：红帽） 含有或不含分离胶的肝素血浆管（如：绿帽） 含有或不含分离胶的EDTA 管（如：紫帽或珍珠色帽） 含酵解抑制剂管（如：灰帽）对于凝血项目该对于凝血项目该文件改变文件改变了第一管必须弃置的要求了第一
3、管必须弃置的要求，当，当凝血管为第一管时，凝血管为第一管时，无论是正常人或口服华无论是正常人或口服华法令患者法令患者其其PT或或INR均均不受不受影响，正常人影响，正常人的的APTT不受影不受影响。但是尚不知其它凝血项目是否受到影响，因此对其它凝血项目，还是建响。但是尚不知其它凝血项目是否受到影响，因此对其它凝血项目，还是建议第二管采集议第二管采集。分析前3、采血管：内壁应硅化，而且死腔量越小越好。4、采血量：通常按1：9的抗凝比例采血。 但对于HCT55%的患者，血浆相对于抗凝剂量会减少，使凝血试验的结果延长，应调整采血量。需取出需取出抗凝抗凝剂量剂量(ml)=0.3-血量（血量（ml）0.
4、00185 (100-HCT%)5、标本送检条件：室温下2小时内送检，低温会损伤血小板活化因子，使PT结果降低。6、标本保存时间：2-8 4小时，-20 1周，-80 6个月。7、凝血、溶血标本为不合格标本。分析前造成标本溶血的原因注射器采血时抽吸力太大血液与抗凝剂比例失调混匀样本时过度振荡全血放置时间长或突然受冷或受热注射器中的血沫注入试管残存负压造成红细胞破裂不拔针头直接注入采血管样本离心时离心力过大室内质控室内质控的功能室内质控的功能：查找分析测定中的误差，即用室内质控物的检测结果去确认常规标本检测结果的有效性，如果确认通过，此时的常规标本检验结果才可用于疾病的诊断、治疗及预后观察等室内
5、质控1. 质控品的选择质控品的选择 1.1 检测系统配套的质控品1.2 第三方质控品1.3 质控品要求1 稳定性 均质性(瓶间差)2 基质效应3 定值与非定值4 项目覆盖率5 分析物分析物水平水平6 效期、供货、成本等自动质控！自动质控！室内质控2. 室内室内质控项目、质控频度质控项目、质控频度2.1 室内质控项目PT、INR、APTT、Fbg、TT、DD、FDP2.2 质控频度质控频度质控频度常规常规 PT、INR4h一次、APTT5h一次、 TT 2h一次、Fbg 3h一次 DD开机时1次急诊急诊 PT、INR、APTT、Fbg、TT、DD 8h一次 FDP每日一次p允许CV建立与评估20
6、12年凝血允许CV评估p 失控率p 仪器失控率p 项目失控率室内质控室内质控3. 质控目标的确立质控目标的确立失控限警告限室内质控4.质控靶值及质控靶值及SD的的累积累积 4.1 靶值设定？靶值设定？质控厂商提供的数据仅供参考！质控厂商提供的数据仅供参考！ 不同仪器对同一批号质控的反应程度不一样！不同仪器对同一批号质控的反应程度不一样！ 4.2 SD设设定？定？室内质控5. 质控规则（质控规则（Westgard多规则）多规则）http:/ 警告：12s、10 x、41s5.2 失控：22s、13s、R4s室内质控6. 室内质控月报表、失控处理记录 允许误差本室标准PT15%15%APTT15%
7、15%TTNA15%FBG20%10%DD3SD20%室内比对1、频率：每年2次。2、参与仪器：所有仪器，以参加EQA的仪器为参考仪器。3、执行人员：当班人员、质控员；组长、主任签字确认。4、比对血浆：收集高、中、低水平新鲜血浆共20份。5、比对项目：PT、INR、APTT、FBG、TT、DD。6、数据处理：录入专用的EXCEL表格，统计r、bias%。7、判断标准：PT、INR、APTT、FBG、DD各项r0.975，并且80%的样本bias%在下列标准范围内为合格。8、比对试验不合格的仪器需启用校准程序。室内比对*WFH卫生部、北京市卫生部、北京市CAPWFH（世界血友病联盟）EQASPT
8、/INR、APTT、Fbg、TT（卫生部，北京市）PT/INR、APTT、Fbg、D Dimer、FDP、凝血因子、狼疮抗凝物、蛋白S/C、AT-III、vWF：Ag室间质评室间质评室间质评室间质评失控处理室间质评失控处理*室间质评室间质评失控处理室间质评失控处理-1*室间质评室间质评失控处理室间质评失控处理-2*室间质评室间质评失控处理室间质评失控处理-3APTT、TT无定标项目1、订货量；2、东西两院保持批号一致；3、试剂更换批号后进行标本传递（质控品、标本），观察批间差。试剂更换批号后进行标本传递（质控品、标本），观察批间差。2014/1/7PT旧试剂新试剂CS5100CA7000-2C
9、A7000-3CA7000-4143.342.643.64043220.920.72219.720.9316.616.717.915.816.9436.435.235.433.735.5511.511.812.111.212.1INR旧试剂新试剂CS5100CA7000-2CA7000-3CA7000-413.713.83.65 3.683.7221.821.861.83 1.791.8231.451.511.49 1.431.4843.133.152.96 3.063.0851.011.071.00 1.011.06室间质评标本传递举例标本传递举例怎么怎么来来？怎么怎么用用？ APTT 10
10、0s或 15s； Fbg 1.0g/L； FDP 40g/ml，同时Fbg 1.0g/L； PT 70s或9s； TT 150s；危急值危急值分析后分析后华法林凝血酶原时间（凝血酶原时间（Prothrombin Time, PT）PT检测影响因素试剂构成凝血活酶组织萃取、组织培养、分子生物合成人源性、动物源性组织因子、磷脂、钙离子检测方法光学法-波长等机械法结果判读方式PT=各国货币各国货币INR=美金美金INR=（患者（患者PT/MNPT）ISILocal ISI ISI值确定？ ISI是什么：反映试剂对Vitamin K依赖的凝血因子水平的敏感程度，通过国际参考品（Internationa
11、l reference preparation，IRP）来溯源。一级一级二二级级67 / 40BCT/ 253三三级级rTF / 95RBT / 90参考试剂参考试剂BCA校正用户所用批号的试剂校正用户所用批号的试剂Local ISI=MNPTPTINRISI预先ISI赋值的促凝血酶原活酶试剂，Local ISI校准。用户预先测定 MNPT计算计算MNPT和和ISI值值 PT-INR系统校准系统校准Local ISI MNPT3、冻干标准血浆、冻干标准血浆1、仪器、仪器/厂商数据厂商数据 地域、人群差异地域、人群差异2、冻干正常水平、冻干正常水平质控质控4、20例正常新鲜例正常新鲜血浆血浆PT
12、几何均数几何均数潜在问题：工作量较大潜在问题：工作量较大Local ISI直接直接INRINR测定测定用56个浓度的认证血浆（不同系统的定值不一样）产生本实验室的校准线。使用本实验的凝血活酶/联合试剂测定认证血浆的PT值，将所得的结果和认证血浆的INR赋值绘成对数图。可以用线性的或正交的回归方法绘制校准线，从校准线上读取患者的INR值。这种方法与ISI和正常人PT均值（MNPT）无关。所有的本地因素都被消除了。给每个批号试剂校准INRMNPT2,03,0 4,0 5,01,010203040= 1/ISIINRPT (sec)PT-INR系统校准系统校准Local ISI 用参考血浆对试剂进行
13、定标作校准曲线，根据定标曲线直接得到INR 室间的变异可以大大降低 多点定标进行的校准更加精密准确 所有的当地因素都被消除了Local ISI采用INR定值血浆校准当地的PT/INR检测系统，不仅使INR结果更加准确，而且加强了实验室间的INR结果的一致性，使口服抗凝剂的监测更加有效。Local ISI定标定标:PT-INR的标准化绝不仅仅是对某一仪器或某一试剂的校准，从实验室角度出发是对整个系统整个系统（System）的标准化！“一个样本，一个结果一个样本，一个结果”，不同系统结果趋于一致。，不同系统结果趋于一致。Local ISI性能验证的目的 确保正确的选择实验室方法，并在方法使用前进行
14、充分、有效的评价，以保证方法的可靠性 对实验室正在使用的检验系统/方法进行定期的、有效的验证，以保证所使用的检验系统/方法能够满足临床和患者的需求，并保证检验系统/方法的可靠性定量方法的性能验证 精密度 准确度评价 线性 携带污染 方法学比较 参考范围验证 分析干扰及稀释验证性能验证内容 批内不精密度参数参数PTAPTTTTFibD-dimerFDP水平1判定标准%2.002.005.004.005.005.00水平2判定标准%4.004.0010.008.0010.0010.00性能验证内容 日间精密度参数参数PTAPTT TT Fib D-dimerFDP判定标准CV %5.005.006
15、.676.67 6.676.67性能验证内容 准确度：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。保证检验结果准确性最有效的手段是建立和保证检验结果的溯源性 计算定值参考物质或校准品的测定值（测定三次取均值）与靶值的偏差 判断标准：小于1/2CLIA88允许变异性能验证内容线性：选取一份接近预期上限的高值血浆样本（H），分别按100%、90%、75%、50%、25%的比例进行稀释，每个稀释度重复测定2次，计算均值。将实测值与预测值作比较（偏离应小于10%），计算 y=ax+b，验证线性范围。判断结果：a值在10.1范围内，相关系数R2 0.95y = 0.9899x +
16、 0.2657R2 = 0.99970.010.020.030.040.050.060.070.080.090.00.0020.0040.0060.0080.00100.00系列1线性 (系列1)性能验证内容 携带污染：指分析物含量高的标本对分析物含量低的标本其测定结果的影响 携带污染率=(L1-L3)/(H3-L3)*100% 携带污染率3%性能验证内容稀释验证：选取高值样本，分别以仪器自动稀释和手工法两种方式，按照原倍、1/2、1/4、1/8、1/16、1/32的比例进行稀释，将两次结果比较，偏离应小于10%。性能验证内容 参考范围验证：收集20例健康人血浆，年龄20-70岁，男10例，女
17、10例计算检测系统的R值（R值=落在参考范围内的样本数/总样本数）。要求R0.9性能验证内容 方法学比对：为保证检验结果的可比性，使用实验室的不同分析系统和/或公认的参考方法同时检测一批病人标本，从测定结果的差异了解不同分析系统之间的偏倚 标本范围应涵盖所比对项目的高中低值，正常结果占4060%，分别用被比较的仪器方法以及比较仪器方法检测性能验证内容干扰实验：分析干扰是指某一物质对某分析物的浓度或催化活力测定中任何一步骤的影响作用 在标本中添加不同浓度的干扰物后与未添加干扰物的标本同时测定怀疑被干扰的项目，比较两者的结果 通常添加干扰物的标本和未添加干扰物的标本测定结果的差异应10%。干扰实验
18、结果（乳糜）性能验证谢谢聆听！ ww_检测项目1/3允许误差1/2允许误差2/3允许误差允许误差实验室自定标准建议允许CV备注PT5.00%7.50%10.00%15.00%5.40%5.40%2011.01-2012.05三水平共158次CV%结果，7次超出允许CV，均在5/12CLIA88（6.25%）以内。APTT5.00%7.50%10.00%15.00%5.00%2011.01-2012.05三水平共158次CV%结果，5次超出允许CV，最高值6.78%。与试剂换批号后批间差有关，维持1/3CLIA88。Fbg6.67%10.00%13.33%20.00%5.40%6.67%2011.01-2012.05三水平共158次CV%结果，23次超出，急诊仪器超出明显，调至6.67%后，近一年只有1次超出。（现OVB更换略有好转）TT5.00%7.50%10.00%15.00%12.00%2011.06-2012.05除个别月份CV%可达到7%-8%，其余仪器均在5%以下。DD6.67%10.00%13.33%20.00%15%12.00%2011.02-2011.05各仪器CV均在10%以下FDP6.67%10.00%13.33%20.00%15%15.00%NA注：黄色背景为现行允许CV。