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1、卵巢交卵巢交界性肿界性肿瘤瘤林仲秋林仲秋 刘昀昀刘昀昀命名混乱，三词通用 卵巢交界性肿卵巢交界性肿瘤瘤 Borderline Ovarian Tumor（BOT） 不典型增生性肿瘤不典型增生性肿瘤 Atypical Proliferative Tumor（APT） 低度恶低度恶性潜能肿性潜能肿瘤瘤 Low Malignant Potension Tumor（LMPT）卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 只限于上皮性肿瘤只限于上皮性肿瘤 不包括生殖细胞和不包括生殖细胞和间质肿瘤间质肿瘤生物学特性 具有某些恶性肿瘤形态学具有某些恶性肿瘤形态学特点，但特点，但缺乏破坏缺乏破坏性间质浸润性间质浸润:与与良性
2、良性肿瘤肿瘤区分：区分：异形成分异形成分10%与与恶性恶性肿瘤区分肿瘤区分：无破坏性浸润：无破坏性浸润多层立方上皮无间质浸润分类分类1. 浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤2. 粘液性交界性肿瘤粘液性交界性肿瘤3. 子宫内膜样交子宫内膜样交界性肿界性肿瘤瘤4. 透明细胞样交界性肿透明细胞样交界性肿瘤瘤5. 移行上皮样交界性肿瘤移行上皮样交界性肿瘤罕见罕见Serous Borderline Tumor（SBT）具有真正具有真正“交界性交界性”生物学生物学特性特性占所有交界性肿瘤的占所有交界性肿瘤的67%肿肿瘤大瘤大小不一小不一34%为双侧性为双侧性多见于多见于20-50岁岁女性女性，平均平均46岁
3、岁1. 浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤病理类型 非浸润非浸润性种植性种植 vs 浸润浸润性种植性种植 “微浸润微浸润”与与“伴微浸润性癌伴微浸润性癌” 微乳头亚型微交界性瘤微乳头亚型微交界性瘤/非浸润性低级别浆液性癌非浸润性低级别浆液性癌 浆液性交界性肿瘤淋巴结受累浆液性交界性肿瘤淋巴结受累非浸润性种植非浸润性种植 vs 浸润性种植浸润性种植非浸润性种植：非浸润性种植：病变局限于器官表面，病变局限于器官表面，分上皮型与促纤维组织增生型分上皮型与促纤维组织增生型浸润浸润性种植性种植：病变浸润病变浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实至深部组织，肿瘤细胞排列为实性小巢、微乳头、筛状性小
4、巢、微乳头、筛状，癌巢周围有较大，癌巢周围有较大空隙。空隙。只要组织学及细胞学只要组织学及细胞学特点特点符合符合，即使因活，即使因活检取材小，检取材小，看不到下方组织腹膜种植病变看不到下方组织腹膜种植病变都都可诊断。可诊断。预后不良，应按低级别浆液性癌处理。预后不良，应按低级别浆液性癌处理。促纤维增生型腹膜促纤维增生型腹膜非浸润性种植非浸润性种植：瘤细胞瘤细胞延伸至大延伸至大网膜小叶内的纤维间隔，网膜小叶内的纤维间隔，疏松结缔组织中仅有少数疏松结缔组织中仅有少数几巢肿瘤细胞几巢肿瘤细胞。浸润性网膜种植浸润性网膜种植：肿瘤细胞腺体及乳头零乱分布于致肿瘤细胞腺体及乳头零乱分布于致密结缔组织中密结缔
5、组织中，细胞形态类似于低级别浆液性，细胞形态类似于低级别浆液性癌癌“微浸润微浸润”与与“伴伴微浸润微浸润性癌性癌”微浸润微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞，肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与与PR阴性、阴性、Ki-67指数低指数低，不影响预后，不影响预后。伴微浸润伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别性癌：组织与细胞形态与低级别浆液性癌相同，病变浆液性癌相同，病变的范围最大径的范围最大径10mm;IIIA2（T3a2-N0/N1-M0）：显微镜下盆腔外腹膜受累，）：
6、显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。 I I I B （ T 3 b -N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径2cm，伴或不伴，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。腹膜后阳性淋巴结。 I I I C （ T 3 c -N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线2cm，伴或不伴，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但无转移到脏器实质）无转移到脏器实质）IV（任何任何T，任，任何何N，M1）超出腹腔外的远处转移超出腹腔外的远
7、处转移A：胸水中发现癌细胞；：胸水中发现癌细胞；B：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移淋巴结和腹腔外淋巴结转移）FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期病理分期2 交界性肿瘤的初始治疗交界性肿瘤的初始治疗无无生育要求者，生育要求者，行全面分期手术或减灭术行全面分期手术或减灭术。对无对无生育要求的年轻患者，是否保守手术尚生育要求的年轻患者，是否保守手术尚有争议。有争议。FIGO 2015仍推荐行全宫双附件切仍推荐行全宫双附件切除术。除术。有有生育生育要求者要求者： 单侧肿瘤：单
8、侧肿瘤：NCCN 任何期别任何期别（FIGO I期期）行行保留子宫和健侧保留子宫和健侧附件附件的的全面分期手术全面分期手术 双侧性肿双侧性肿瘤瘤：肿瘤剔除肿瘤剔除+保留子宫的全面分保留子宫的全面分期手术期手术术后治疗 无浸润性种植者，无浸润性种植者，术后随访即可术后随访即可，无需化无需化疗疗有有腹膜或大网膜浸润性种植腹膜或大网膜浸润性种植者者才加化疗才加化疗I期期且有残留病灶者且有残留病灶者，铂化疗铂化疗具有较高的反具有较高的反应率，应率，但不增加但不增加远期生存率远期生存率短期内复发者往往是首次治疗时短期内复发者往往是首次治疗时漏诊了漏诊了浸润浸润性性种植种植病灶病灶，需要化疗需要化疗晚期复
9、发者可考虑行二次细胞减灭术晚期复发者可考虑行二次细胞减灭术。有浸。有浸润性种植者加化疗润性种植者加化疗不全手术不全手术后处理后处理：只只切除附切除附件件无生育要求无生育要求： 无浸润性种植无浸润性种植：全面分期手术或观察全面分期手术或观察 有有浸润性种植：浸润性种植：全面分期手术全面分期手术+化疗化疗或或直接直接化疗化疗有生育要求有生育要求： 无无浸润性种植浸润性种植：观察或保留生育功能分期手术观察或保留生育功能分期手术 有有浸润性种植可选择：浸润性种植可选择：行保留生育功行保留生育功能全面分期手术能全面分期手术化疗化疗观察。观察。化疗化疗。不全手术不全手术后处理后处理：只剔除只剔除肿瘤肿瘤无
10、生育要求无生育要求： 无浸润性种植无浸润性种植：全面分期手术全面分期手术，特别是粘液性瘤特别是粘液性瘤 有有浸润性种植：全面分期手术浸润性种植：全面分期手术后后化疗化疗不全手术不全手术后处理后处理：只剔除只剔除肿瘤肿瘤有生育要求有生育要求： 无无浸润性种植浸润性种植：一侧粘液性瘤：切除患侧附件或保留生育功能的全一侧粘液性瘤：切除患侧附件或保留生育功能的全面面分期手分期手术术一侧浆液性一侧浆液性瘤瘤：观察或观察或切除患侧附件切除患侧附件+保留保留生育功生育功能的全面能的全面分期手分期手术术双侧交界性瘤：双侧交界性瘤：观察观察，产后再行全面分期手术，产后再行全面分期手术 有有浸润性种植可选择：浸润
11、性种植可选择：行保留生育功行保留生育功能的全面分期手术能的全面分期手术观察观察 或或化疗化疗随访随访每每36月月随访一次，共随访一次，共5年，以后每年随访年，以后每年随访1次次包括盆腔在包括盆腔在内的体格检查内的体格检查保留生育功能手术者，有指征行超声检查保留生育功能手术者，有指征行超声检查术前术前CA125等肿瘤标记物升等肿瘤标记物升高者，每次随访时高者，每次随访时均需复查均需复查有指征者行全细胞计数和生化检查有指征者行全细胞计数和生化检查单侧附件单侧附件切除生育切除生育后，考虑后，考虑完成全面分期手术完成全面分期手术预后预后局限于卵巢的浆液性交局限于卵巢的浆液性交界性肿瘤可通过手界性肿瘤可
12、通过手术治术治愈愈即使已发生盆腔或腹腔转移，术即使已发生盆腔或腹腔转移，术后后5年生存年生存率也率也有有80-90%术后残留肉眼可见病灶术后残留肉眼可见病灶者者预后较差预后较差可发生远期复发，可发生远期复发，但但10年年后复发后复发约约10%约约7%发展发展为低级别浆为低级别浆液性液性癌癌与临床实践密切相关的问题与临床实践密切相关的问题1. 冰冻病理的准确性如何？冰冻病理的准确性如何？2. 腹腔镜还是开腹？腹腔镜还是开腹？3. 肿瘤剔除还是附件切除？肿瘤剔除还是附件切除？4. 能否切除双侧附件但不切子宫？能否切除双侧附件但不切子宫？5. 都要切除淋巴结吗？都要切除淋巴结吗？6. 要不要切大网膜
13、？要不要切大网膜？7. 要不要切阑尾？要不要切阑尾？8. 要随访多久？要随访多久？术中冰冻准确率低 67.1% 冰冻病理低估病情率达冰冻病理低估病情率达20% 粘液性肿粘液性肿瘤瘤或有粘液性病灶史者冰冻准或有粘液性病灶史者冰冻准确性更低确性更低 原因：本病需广泛取材，而冰冻取材不够原因：本病需广泛取材，而冰冻取材不够 对策：整个标本送检或取明显乳头处送检对策：整个标本送检或取明显乳头处送检或标记或标记 手术医生和病理医生充分沟通，谨慎确手术医生和病理医生充分沟通，谨慎确定手术范围。定手术范围。 腹腔镜 or 开腹？腹腔镜 or 开腹？腹腔镜囊肿破裂和分期不完全率明显高于开腹（33.9% vs
14、12.4%），但不影响生存时间腹腔镜复发率高术中怀疑有转移或I期，应中转开腹单侧粘液性瘤推荐单侧附件切除单侧粘液性瘤推荐单侧附件切除，单纯浆单纯浆液性瘤液性瘤可切除可切除附件附件或剔除或剔除肿瘤肿瘤。双侧浆双侧浆液性瘤推荐双侧液性瘤推荐双侧剔除剔除。双侧粘液性瘤推荐双侧剔除双侧粘液性瘤推荐双侧剔除生育生育后，后，可以等待肿瘤复发时再做全面分期手术可以等待肿瘤复发时再做全面分期手术保留生育功能手术方式选择总复发率总复发率%单侧剔除单侧剔除25.3单侧切除单侧切除25.6双侧剔除双侧剔除12.5一侧剔除一侧剔除+一侧切除一侧切除26.1European Journal of Cancer(2015
15、)能否切卵巢不切子宫？ 切除无病变的子宫意义尚切除无病变的子宫意义尚不详不详 交界性子宫内膜样瘤应切交界性子宫内膜样瘤应切除子宫除子宫切不切淋巴结？大多数交界性肿瘤诊断时为大多数交界性肿瘤诊断时为I期，本身没有淋期，本身没有淋巴结转移，巴结转移，切不切除淋巴结不影响切不切除淋巴结不影响生存率生存率切除淋巴结可出现并发症，特别是影响年轻切除淋巴结可出现并发症，特别是影响年轻患者的生育功能患者的生育功能对于早期年轻保留生育功能患者，对于早期年轻保留生育功能患者，不需不需系统系统切除淋巴结切除淋巴结，可只切除患侧盆腔淋巴结，可只切除患侧盆腔淋巴结对于晚期或不保留生育功能的患者，对于晚期或不保留生育功
16、能的患者，可行全可行全面分期手术或减瘤术面分期手术或减瘤术腹膜假粘液瘤应该常规切除淋巴结腹膜假粘液瘤应该常规切除淋巴结 切不切大网膜？切不切大网膜不影响长期生存率切不切大网膜不影响长期生存率但大网膜种植仍较多见但大网膜种植仍较多见切除大网膜并发症少，操作简单切除大网膜并发症少，操作简单推荐常规切除大网膜推荐常规切除大网膜切不切阑尾？浆液性浆液性交界性交界性瘤瘤不须不须切除阑切除阑尾尾粘液性粘液性交界性交界性瘤瘤多数多数切除切除阑尾阑尾腹膜假腹膜假粘液粘液性性瘤瘤常规常规切除阑尾切除阑尾术后随访时间应术后随访时间应15年年术后术后复发率复发率 %2年内37.25年后31.810年后10.4交界性
17、肿瘤交界性肿瘤不需保留生育功能不需保留生育功能晚期减瘤术晚期减瘤术早期全面分期手术早期全面分期手术非浸润性种植非浸润性种植随访随访15年年浸润性种植浸润性种植化疗化疗需要需要保留保留生育功能生育功能保留生育功能保留生育功能分期手术分期手术小结小结不同病理类型不同病理类型浆液性交界性肿瘤的处理浆液性交界性肿瘤的处理按交界性肿瘤处按交界性肿瘤处理理按低级别浆液性癌处理按低级别浆液性癌处理交界性浆液性肿瘤交界性浆液性肿瘤交界性肿瘤非浸润性种交界性肿瘤非浸润性种植植交界性肿瘤浸润性种植交界性肿瘤浸润性种植交界性肿瘤微浸润交界性肿瘤微浸润交界性肿瘤伴微浸润性交界性肿瘤伴微浸润性癌癌微乳头亚型交界性肿瘤微乳头亚型交界性肿瘤微乳头亚型浆液性癌微乳头亚型浆液性癌淋巴结受累无浸润性种淋巴结受累无浸润性种植植淋巴结受累伴浸润性种淋巴结受累伴浸润性种植植小结小结各种类型粘液性交界性瘤处理病理类型病理类型处理处理肠型粘液性肿瘤肠型粘液性肿瘤所有类型粘液性所有类型粘液性肿瘤均预后良好，肿瘤均预后良好，均可按交界性瘤均可按交界性瘤处理处理，通常只需通常只需手术，不需化疗手术，不需化疗宫颈管型宫颈管型/浆粘液性瘤浆粘液性瘤合并原位癌合并原位癌伴微小浸润伴微小浸润lin-