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1、 肝 硬 化病因、临床表现和诊断治疗肝硬化病因、临床表现和诊断治疗学习目标l1、掌握肝硬化的主要病因、临床表现、诊断依据；l2、熟悉肝硬化的并发症、治疗措施；l3、了解肝硬化发病机制、与相关疾病的鉴别诊断。 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗概 述肝硬化:是由一种/几种病因，长期/反复作用于肝脏，引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 主要病理改变： 肝细胞弥漫变性、坏死、和纤维组织增生并形成肝细胞再生及假小叶 。 临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗病 因1 1） 病毒性肝炎：是我国肝硬化最常见的原因，主要有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎所致，占60%-80% 2）慢性
2、乙醇中毒：是欧美最常见的原因，长期酗酒（每日摄入乙醇80g 达10年以上）酒精性肝炎肝硬化3）胆汁淤积：肝肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻 4）血液循环障碍 :慢性充血性心衰 、缩窄性心包炎等重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗病 因5）药物或化学中毒:长期服用异烟肼、甲氨蝶呤或接触化学毒物如磷砷等6）遗传代谢性疾病 ：如肝豆状核病变、血色病等7）非酒精性脂肪肝： 8）自身免疫性肝病：9）血吸虫性肝纤维化10）原因不明性肝硬化：隐源性肝硬化 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗病理形态：早期肿大、晚期变小质地：变硬重量：减轻外观：棕黄色灰褐色表面：弥漫大小不等结节和塌陷边缘：薄而硬包膜：增厚
3、切面：正常结构消失，被结节替代，结节周围有白色的结缔组织间隔包绕肝硬化病因、临床表现和诊断治疗按结节形态肝硬化可分为3型1.小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径在35mm，最大1cm，纤维隔细，假小叶大小较一致，相当于以往的门脉性肝硬化；2.大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大且不均，直径在13cm，最大可达5 cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不等，假小叶大小不一。相当于以往的坏死后性肝硬化；3.大小结节混合性肝硬化：是上述二型的混合型；肝硬化病因、临床表现和诊断治疗临床表现代 偿 期 表 现症状：较轻、缺乏特异性，乏力、食欲减退出现最早亦较突出，可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、腹泻等
4、症状。多呈间歇性，因劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。体征：不明显。肝常轻度肿大、质偏硬、无或有压 痛,患者脾轻度或中度肿大 。实验室检查：肝功多在正常或轻度异常。重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗临床表现（一）肝功能减退的临床表现（一）肝功能减退的临床表现 全身症状：食欲减退、乏力为常见症状，一般情况和营养状况较差，消瘦、乏力，精神不振，体重明显减轻。重者卧床不起面色灰暗、黝黑，皮肤粗糙（肝病面容）可有不规则低热、夜盲、浮肿等症状重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗 消消 化化 道道 表表 现现表现：1.可有食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹部饱胀，恶心或呕吐2.对脂肪和蛋白质的
5、耐受性差，稍进油腻食物即出现腹泻3.因腹水、胃肠积气、肝脾肿大、低钾等引起终日腹胀难受4.半数以上患者出现轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死 原因：因门静脉高压使胃肠道淤血水肿、肠道吸收不良及肠道菌群紊乱重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗出血倾向和贫血表现：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。失代偿期时因营养不良、肠道吸收障碍、失血、脾功能亢进等，可引起不同程度的贫血。原因：肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢 进和毛细血管脆性增加。重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗内分泌紊乱表现对雌激素灭活减少：负反馈抑制腺垂体使雄激素减少，雌雄激素比例失调，出现男性
6、性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕。血管活性物质增多：出现肝掌、蜘蛛痣，肝功损害严重时，蜘蛛痣增多，好转时减少或缩小。肾上腺皮质功能减退：患者面部及其他暴露部位皮肤色素沉着。在肝功能减退时：肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减少，继发性醛固酮和抗利尿激素增加，导致钠、水潴留，出现少尿、浮肿、腹水等症状。 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗内分泌紊乱表现 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗（二）门静脉高压症的临床表现侧支循环开放门静脉压力增高超过 200毫米水柱时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧枝循环，有三条静脉在临床上有重要
7、意义。 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗侧支循环开放1）食管下段和胃底静脉：门静脉系的胃左静脉、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的食管和胃底粘膜下静脉开放。2）腹壁和脐周静脉：门静脉高压时使闭锁的脐静脉及脐旁静脉重新开放，脐水平以上曲张静脉上腔静脉，脐水平以下曲张静脉下腔静脉3）痔静脉扩张：痔上静脉与痔中静脉、痔下静脉交通，扩张为痔核，破裂时出现便血肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹水最突出表现腹水形成的机制为钠、水的过量潴留重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹水形成的有关因素1 门脉压 300mmH2O 腹腔内脏血管床静水压，组织液回吸收而漏入腹腔。2 白蛋白30克/升时使血浆胶体
8、渗透压，血浆外渗。3 肝静脉回流受阻时血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙致淋巴液生成，超过胸导管引流的能力，使淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹水形成的有关因素4 肝功能减退时醛固酮灭活，继发性醛固酮，使远端肾小管钠重吸收，导致钠潴留。5 抗利尿激素分泌致集合管对水的重吸收。6 有效循环血容量不足：致使交感神经活动增加，前列腺素、心房肽和激肽释放酶-激肽活性降低，肾血流量减少，排钠、排尿量减少。重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗脾 肿 大脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，上消化道大出血时可暂时缩小，晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少
9、，称为脾功能亢进。重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗并发症l上消化道出血：最常见的并发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。多因食管胃底曲张静脉破裂所致，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗肝性脑病 ：是最常见的死亡原因。主要变现为性格行为异常、意识障碍、昏迷。 原发性肝癌 ：多发生在大结节性或大小混合性肝硬化基础上，如患者出现肝肿大、肝区疼痛、血性腹水时要考虑此病，患者AFP升高及B超提示占位病变应高度怀疑肝癌，需进一步行CT检查肝硬化病因、临床表现和诊断治疗 肝肾综合征
10、 特征：自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症和低尿钠关键环节：是肾血管收缩肾血流量和肾小球滤过率持续降低。参与因素有1. 交感兴奋性，NE分泌2. 肾素-血管紧张素活性3.肾PGE合成，血栓素A2 4.内毒素血症肾血管阻力5. 白三烯产生 引起肾血管 收缩 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗自 发 性 腹 膜 炎致病菌:多为革兰阴性杆菌，临床表现：一般起病急，腹痛，腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克；起病缓慢者多为低热，腹胀或腹水持续不减，可有轻重不等的全腹压痛和腹膜炎刺激征，实验室检查：腹水常规检验白细胞升高，以中性粒细胞为主，腹水培养常有细菌生长。肝硬化病因、临床表现和诊断治
11、疗电解质和酸碱平衡紊乱常见的有1.低钠血症：长期钠摄入不足 原发性低钠，长期利尿或大量放腹水导致钠丢失，抗利尿激素增多致水潴留大于钠潴留（稀释性低钠）2.低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖、继发性醛固酮增多低钾低氯代谢性碱中毒 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗实验室和其他检查血常规：贫血，并发感染时WBC，脾功能亢进时RBC、WBC、PLT均 尿常规 :黄疸时可出现尿胆红素和尿胆原 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗肝功能检查代偿期正常或轻度异常。失代偿期全面的肝损害 1.血清胆红素： 结合胆红素和总胆红素，持续升高提示预后不良 2.转氨酶常有轻中度
12、增高，一般以ALT（GPT）增高为显著，肝细胞严重坏死时AST（GOT）活力常高于ALT。 3.蛋白：白蛋白；球蛋白，A/G倒置 4.凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正 重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗免疫学检查1、病毒性肝炎标志物检查：病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型、乙型+丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应2、血清自身抗体：自身免疫性肝病患者可检出ANA、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等 3、体液免疫检查： IgG、IgA、IgM均，以IgG为著，与-球相平行 4、AFP：肝细胞严重坏死时AFP可升高，明显升高多提示合并原发性肝癌重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹 水 检 查1 一
13、般为漏出液2 并发自发性腹膜炎时 腹水透明度降低 比重介于漏出液和渗出液之间 李凡他试验阳性 白细胞数增多，常在300/ul以上， 中性为主，并发结腹时，以淋巴为主。 做腹水细菌培养，同时做药敏指导治疗3 血性腹水要高度怀疑癌变，做细胞学检查重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗影像学检查 腹部超声检查腹部超声检查超声显像可显示肝脏大小、外形，显示脾肿大的情况门脉高压时可见门静脉、脾静脉直径增宽有腹水时可发现液性暗区重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗影像学检查 食道钡透食道钡透 1食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘 膜皱襞增宽 2胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损。CTCT、MRI
14、MRI： 肝左右叶比例失调、肝缩小、干裂增宽、肝门扩大肝脏密度高低不均，还可见到脾大、腹水等重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗胃 镜 检 查可直接观察食管和胃底静脉曲张的部位和程度，并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹 腔 镜 检 查可直接观察肝外形、表面、边缘及脾等改变，可直视下对病变明显处作穿刺活组织检查重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗肝穿刺活组织检查是确诊代偿期肝硬化的金标准一秒钟快速穿刺或B超引导下肝穿刺，取肝活组织作病理检查，可见肝细胞变性坏死、纤维组织增生、假小叶形成，对诊断有确诊价值。肝硬化
15、病因、临床表现和诊断治疗肝硬化的诊断与鉴别诊断诊断主要依据：1.有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史，2.有肝功能减退和门脉高压的临床表现，3.肝功能检查有血清白蛋白降低、血清酶学异常、胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变 4.B超或CT检查提示肝硬化5.钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张6.肝活检有假小叶形成重重 点点肝硬化病因、临床表现和诊断治疗鉴别：1. 肝脾大的鉴别：慢性白血病、原发性肝癌等引起的肝脾肿大相鉴别 2.与腹水及腹部胀大疾病鉴别：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等3.与肝硬化并发症鉴别：上消化道出血应与消化性溃疡相鉴别；肝性脑病应与低血糖、脑血管意外等相鉴别肝硬化病因、临床表现和诊断治疗
16、肝硬化的治疗关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，延长代偿期，失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症；有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施。 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗一 般 治 疗1.代偿期患者宜适当活动，失代偿期卧床休息。2.以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。有腹水时应食用少盐或无盐饮食，禁酒、避免进食粗糙坚硬的食物。禁用肝脏损害性药物。3.病情重者积极支持治疗，输入高渗糖、VC、胰岛素、KCl、复方aa、白蛋白、鲜血等。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗药 物 治 疗1.目前尚无特效药，不宜滥用“护肝药”，以少用药、
17、用必要药的原则，平时可用维生素和消化酶2.抗纤维化治疗有重要意义，秋水仙碱有抗炎、抗纤维化作用，对代偿期肝硬化有一定疗效。需长期服用。副作用胃肠道反应及粒细胞减少3.中药，一般常用活血化瘀药为主肝硬化病因、临床表现和诊断治疗腹水的治疗(一).限制钠水的摄入 （钠的摄入量500800毫克/ 日（氯化钠 1.2至2.0克），每天进水量约1000毫升左右，如有显著低钠血症，则应限制在500毫升以内）(二).增加钠水的排出 （主要通过利尿剂、导泻或腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白疗法。） 肝硬化病因、临床表现和诊断治疗（三）.利尿剂的应用常用的利尿剂：螺内酯、呋塞米或氢氯噻嗪 原则：1.首选螺内酯，合用呋塞
18、米 2.理想的利尿效果：每天体重下降3.无水肿者以每天减轻体重不超过0.5kg为宜，有下肢水肿每天体重减轻不超过1kg4. 剂量不宜过大、速度不宜过猛，避免诱发肝脑及肝肾综合征5.腹水渐退者可逐渐减量。利尿剂治疗无效或合并肝肾综合征、低钠血症患者，可服用甘露醇，通过肠道以排出水分：1至2次/天，每次20克。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗（四）难治性腹水的治疗1.放腹水+ 输注白蛋白 单纯放腹水只能临床改善症状，2至3天内腹水迅速复原，故可在放腹水的同时输白蛋白。每日或每周3次放腹水，每次4-6升，同时输注白蛋白40克，比大剂量利尿效果好，且并发症少。2.提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静
19、脉输注鲜血或白蛋白以提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退甚有帮助肝硬化病因、临床表现和诊断治疗3.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好方法,放出腹水5000毫升，浓缩处理（超滤或透析）成500毫升，再静脉回输。副作用和并发症有发热、电解质紊乱。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗其 他 其他尚有腹腔-颈静脉引流：胸导管颈内静脉吻合等方法，因并发症较多临床较少采用。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗 肝 移 植 失代偿肝硬化患者出现各种并发症，虽经内科治疗可改善，但无法改变预后，因此要考虑肝移植，肝移植是晚期肝硬化唯一有效的措施，能改善患者的生活质量，其5年生存率为70%左右肝硬化病因、临床表现和诊断治疗
20、门脉高压的手术治疗 手术治疗的目的主要是降低门脉系压力、消除脾功能亢进，有各种分流术，断流术，脾切除术。肝硬化病因、临床表现和诊断治疗肝硬化并发症治疗（一）上消化道出血：急救措施包括防治失血性休克、积极的药物止血、应用三腔两囊管压迫止血和内镜下止血等措施（二）自发性腹膜炎：治疗原则是早期诊断、早期治疗和联合应用抗生素，对G-杆菌有效的抗生素如三代头孢、广谱青霉素、喹诺酮类，一般23种联合治疗，疗程不短于1周，同时输注白蛋白肝硬化病因、临床表现和诊断治疗（三）.肝性脑病 1）去除可能的诱发因素：如消化道出血、高蛋白饮食、应用镇静剂、大量利尿、感染和电解质紊乱等2）减少氨的产生：给予低蛋白饮食，蛋白质的摄入量不超过7080g/d3）减少氨的吸收：乳果糖在结肠内可被细菌分解产生乳酸和乙酸，减少氨的吸收。4）促进氨的清除：应用L-鸟氨酸、L-天冬氨酸肽加速尿素循环，促进氨的清除肝硬化病因、临床表现和诊断治疗（四）肝肾综合征1）迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素2）严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质、酸碱平衡3）提高循环血容量，改善肾血流量，在扩容的基础上应用利尿剂4）选用血管活性药，如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流、增加肾小球滤过率重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及损伤肾功能的药物肝硬化病因、临床表现和诊断治疗