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1、附件 医师资格考试报名暨授予医师资申请表考区代码考点代码类别加试科目序列号 62 15 210考区：甘肃省考点：省直考生近期（6 个月内）免冠证件照，头部占照片2/3，露出耳朵。小于40kb ，jpg格式。姓名：大马猴性别：女证件类型：居民身份证民族：汉族证件编号：620826199503243228出生日期：1995-03-24国籍：中国 China报考学历：大专学制：五年制学习形式：普通全日制毕业学校：商洛职业技术学院毕业专业：临床医学毕业年月：2017-07毕业证书编号：1394811201706486902在岗情况：试用期工作单位所在行政区域：甘肃省兰州市城关区工作单位名称：甘肃省人民
2、医院单位隶属：省（包括自治区、直辖市）本人身份：现役军人：否联系地址：甘肃省兰州市城关区拱星墩东岗东路2338号邮编编码：单位电话：家庭电话：手机：13119310056证书类型：其他执业助理医师资格获得证书年月：执业助理医师资格证书编码：1394811201706486902执业助理医师注册年月：执业助理医师执业证书编码：如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格:是否本人签字：年月日必须考生本人签字确认本人承诺：单位签署意见：“同意报考”1. 以上所填报信息全部真实准确，信息不再进行修改。2. 所持身份证件在考试期间有效。3. 了解并遵守医师资格考试违纪违规处理规定。 本人签字：年月日考点审核意见：审核人签名： 考点负责人签名：必须由市州考点签字盖章，县区卫健局可签字、盖章在表格下或上方。签字、盖章缺一不可。考点盖章： 年 月 日考区审核意见： 审核人签名：考区盖章：年月日注:1.考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。2.所有本人签字必须考生本人完成，不得找他人代3