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1、第五十六章 男性性功能障碍、不育和节育第一节 概 论第二节 男性性功能障碍第三节 男性不育症重点难点熟悉了解男性性功能障碍的表现、诊断及治疗手段男性生殖系统解剖与生理男性不育的病因、诊断和治疗男性节育的主要方式概 论第一节1. 男性生殖器官分为内生殖器和外生殖器。内生殖器包括生殖腺、输精管道和附属性腺；外生殖器包括阴茎和阴囊。2. 男性生殖生理活动包括精子发生、精子成熟及精子排出。外科学（第9版）一、概述3. 男性的性功能是一个主动而复杂的神经反射活动，精神与心理因素起着相当重要的作用。 男性生殖器官示意图男性性功能障碍第二节大规模的流行病学调查显示，大于60岁以上的男性勃起功能障碍的发病率超
2、过50%，并且随着年龄增长，发病率以及疾病的严重程度也呈现上升趋势。 外科学（第9版）一、流行病学及危险因素 危险因素： 年龄增长； 躯体疾病； 精神心理因素； 用药； 不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等； 外伤、手术及其他医源因素。勃起功能障碍（ED）是指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。外科学（第9版）二、勃起功能障碍分类：心理性ED器质性ED 血管性（含动脉性、静脉性和混合性） 神经性 内分泌性 解剖结构性等混合性ED（多见）外科学（第9版）三、阴茎勃起的生理机制 一氧化氮（NO）-环磷酸鸟苷（cGMP）信号通路在阴茎的勃起过程中起主要作用。性刺激过程中，阴茎海
3、绵体内的神经元和血管内皮细胞内的NO释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸鸟苷（GTP）转变成cGMP，cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。外科学（第9版）四、阴茎勃起的发生与消退阴茎勃起的发生 启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起； 充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙为扩张和血液滞留状态； 维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，结果使阴茎坚挺勃起。
4、阴茎勃起消退 随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，使动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。外科学（第9版）五、勃起功能障碍的诊断 全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，通过国际勃起功能评分表（IIEF-5）询问病人过去6个月有关性活动的5个问题。根据回答结果判断ED的严重程度，总分25分，重度：17分、中度：811分、轻到中度：1216分、轻度：1721分、正常：2225分。 其他辅助检查： 夜间阴茎勃起试验（NPT） 阴茎海绵体注射血管活性药物试验 血管系统检查 勃起神经检测 海绵体活检等外科
5、学（第9版）评分标准题目0分1分2分3分4分5分得分1. 对获得勃起和维持勃起的自信程度如何？无很低低中等高很高 2. 受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入阴道？无性活动几乎没有或完全没有少数几次（远少于一半时候）有时（约一半时候）大多数时候（远多于一半时候）几乎总是或总是 3. 性交时，有多少次能在进入阴道后维持勃起状态？没有尝试性交几乎没有或完全没有少数几次（远少于一半时候）有时（约一半时候）大多数时候（远多于一半时候）几乎总是或总是 4. 性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难？没有尝试性交困难极大困难很大困难有点困难不困难 5. 性交时，有多少次感到满足？没有尝试性交几乎没
6、有或完全没有少数几次（远少于一半时候）有时（约一半时候）大多数时候（远多于一半时候几乎总是或总是 男性勃起功能问卷请根据过去6月中情况评估： 外科学（第9版）六、勃起功能障碍的治疗1. 矫正引起ED的有关因素 改变不良生活方式和社会心理因素； 性技巧和性知识咨询； 改变引起ED的有关药物； 对引起ED的有关器质性疾病治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。2. 针对ED的直接治疗性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等。口服药物，西地那非（Sildenafil）、他达那非（Tadalafil）、伐地那非（Vardenafil）均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸酯
7、类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED。外科学（第9版）六、勃起功能障碍的治疗局部治疗，前列腺素E1（PGE1）是一种阴茎海绵体注射血管活性药物，疗效可达80%以上，但因有创、疼痛，异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕，而少用。比法尔是一种局部外用PGE1乳膏，经尿道给药，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压。真空缩窄装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等。手术治疗包括血管手术和阴茎假体植入术，只有在其他治疗方法均无效
8、的情况下才被采用。真空缩窄装置的使用外科学（第9版）七、早泄 一般认为性交时阴茎能勃起，但对射精失去控制能力，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。早泄可分为原发性（终身性）和继发性（获得性）早泄。 2014年国际性学会（ISSM）对原发性早泄采用循证医学定义，即早泄是一种男性性功能障碍，它具有以下特征：从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道一分钟左右发生（原发性早泄），或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于三分钟（继发性早泄）；总是或几乎总是不能延迟射精；消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。外科学（第9版）早泄的病因传统观点认为早泄大多是心理性原因。近年来研究发现，这类病人还存在
9、阴茎感觉高度敏感，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。近来有研究显示5-羟色胺（5-HT）受体在射精的中枢控制中起关键作用，5-HT受体亚型与射精的阈值有关。早泄的治疗治疗早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。近年来应用选择性5-HT重吸收抑制剂（SSRIs）如达帕西丁等，取得较好疗效。七、早泄的病因与治疗男性不育症第三节外科学（第9版）一、病因 先天性原因 后天性泌尿生殖系统异常泌尿生殖道感染阴囊温度升
10、高内分泌异常遗传性异常免疫性不育全身性因素医源性因素生活因素特发性原因夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因素造成的结果。病因任何影响精子发生、成熟、排出、获能或受精的因素都可导致男性不育。病因分类如下：外科学（第9版）二、诊断 1.病史 全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素2.体检 全身检查：体型及第二性征。生殖器官的检查直肠指检3.实验室检查（1）精液分析是评价男性生育力的重要依据。（2）选择性检查：抗精子抗体检查；精液的生化检查；男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查；
11、内分泌检查；免疫学检查；遗传学检查；影像学检查。4.特殊检查睾丸活检术；精子功能试验；性交后试验；性功能检查。外科学（第9版）二、诊断 据上述参考值范围，无精液症是指射精时无精液射出（或逆行射精）；无精子症是指射出的精液中无精子；少精子症是指精子密度小于15106/ml；弱精子症是指向前运动的精子小于32%；畸形精子症是指形态正常的精子小于4%。其中少精子症、弱精子症、畸精子症三者可单独、两者或三者同时出现，称少弱精子症或少弱畸精子症。WHO精液分析参考值范围（2010年第五版） 外科学（第9版）三、治疗1. 不育夫妇双方共同参与诊断与治疗，在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。2. 预防性治
12、疗 预防性传播性疾病； 睾丸下降不完全者，应在幼儿期作出相应处理； 安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触； 对采用有损睾丸功能的治疗者，包括某些药物如肿瘤化疗等，在用药前将病人的精液贮存于人类精子库。3. 非手术治疗 特异性治疗：病因诊断相当明确，治疗方法针对性强，则可采用特异性治疗； 半特异性治疗：对病因、病理、发病机制尚未阐明，治疗措施只解决部分发病环节； 非特异性治疗：由于病因不明，如特发性少精症采用的经验性治疗和传统医学治疗等。 外科学（第9版）三、治疗4. 手术治疗 提高睾丸精子发生的手术，如精索内静脉高位结扎术和睾丸固定术。 解除输精管道的梗阻。 解除其他致使精液不能正常
13、进入女性生殖道因素的手术，如尿道下裂手术等。 其他全身疾病引起男性不育的手术，如垂体瘤手术和甲状腺疾病手术等。5. 人类辅助生殖技术 丈夫精液人工授精（AIH） 体外授精胚胎移植技术（IVF-ET） 卵胞浆内精子注射（ICSI） 供者精液人工授精（AID）外科学（第9版）四、男性节育男性避孕 1.避孕套避孕 避孕套又叫阴茎套，通常由乳胶薄膜制成的套子，性交时套在阴茎上，阻止精液流到阴道里，达到避孕目的。正确使用避孕套又是预防艾滋病和其他性传播疾病的一种简便而有效的方法。2.自然避孕法 根据女性月经周期，判断排卵前后的易受孕期，进行周期性禁欲。该方法最符合自然状态，只要夫妇密切配合，可达到较好避
14、孕效果，为广大育龄夫妇接受。3.杀精子药物避孕法 是在性生活前将外用杀精子药物放入阴道内，使排入阴道的精子杀伤，达到避孕目的。外科学（第9版）四、男性节育男性绝育男性绝育是通过手术切断、结扎输精管，或植入堵塞物于输精管腔内，或用电凝、化学等方法闭塞输精管，或在管外加压闭合输精管，使输精管通道被阻断的一种持久性节育措施。目前常用的是输精管结扎术和输精管药物注射绝育法。1.输精管结扎术（vasoligation） 2.输精管粘堵术1.最常见的男性性功能障碍是勃起障碍和早泄。2.选择性5型磷酸二酯酶抑制剂是治疗勃起功能障碍的一线药物。3.任何影响精子发生、成熟、排出、获能或受精的因素都可导致男性不育，应根据患者实际情况行个体化治疗。