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1、人身保险实务系列课件辽宁金融职业学院辽宁金融职业学院辽宁省省级精品课程国家“十二五”规划教材项目九 人身保险的索赔与理赔投资保险系：梁投资保险系：梁 涛涛 引导案例 修订保险法关于保险理赔的规定教学模块一 人身保险的索赔教学模块二 人身保险的理赔教学模块三 人身保险的核赔教学模块四 人身保险欺诈的防范 综合实训 人身保险的索赔与理赔项目九 人身保险的索赔与理赔修订保险法关于保险理赔的规定 修订后的保险法在解决保险理赔难问题上进行了较大修改，健全了有关理赔程序和时限的规定，为提高理赔效率，新法修改集中表现在“1、3、10、30、60”这五个数字上。 明确了理赔前后的时限，为保险公司拖欠保费的种种
2、借口断了“后路”。“1”是“及时一次性通知”，当保险公司接到理赔申请时，如果认为材料不完整，一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供完整。“3”和“10”分别为“如果拒赔，3天内发出通知书”和“达成赔付协议后10天内支付赔款”。“30”，即除合同另有约定外，保险人应在30天内对保险理赔及时核定，并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。“60”，即“60天内保险人无法确定赔款数额的，应预付赔款”。 人身保险的理赔是人身保险保险公司经营最重要的环节，也是人身保险保险保障职能的最大体现，在人身保险的实务操作中越来越被重视。所以监管部门和有关当局才会以法律的形式，对这方面的内容加以严格的限制，根
3、本性的目的在于规范人身保险公司的经营行为，从而最大程度的保障保险客户的利益。修订保险法关于保险理赔的规定模块一 人身保险的索赔人身保险公司的核赔专员或者业务人员 人身保险合同生效发生赔案处理 指导受损客户进行有效的索赔岗位情境任务 人身保险索赔的含义和有效构成 指导客户完成保险业务索赔流程知识技能素质完成 了解人身保险索赔中的单证材料教学运用知识和技能完成情境中的任务提升职业素养 人身保险的索赔是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，索赔申请人根据保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。 狭义的索赔，指的是索赔申请人根据人身保险合同向保险人提出领受保险金，要求保险人履行合同义务的行为
4、，以填写并交付索赔申请书为标志性事件。 广义的索赔，则是在狭义索赔基础上，从保险事故发生，索赔申请人报案一直到保险人赔案处理完毕，索赔申请人领受了人身保险的保险金，这样一系列的过程和步骤，以领受保险金为标志性事件。 人身保险索赔的相关规定 人身保险索赔的义务规定 人身保险索赔的材料规定 人身保险索赔的时效规定 有效索赔的构成要件 伤害事件属于保险责任范围内 保险事故发生在保险有效期内 必须由有效的索赔申请人提出 必须向正确的保险人提出索赔 必须准备齐全的书面索赔单证 经过成功的展业，我们终于说服我们的客户购买我们的保险产品，合同生效以后客户经常会有这样的疑问“保险是有了，可是如果真出了事，我们
5、该怎么办呢”，我们如何告知和指导客户进行有效的索赔呢？ 人身保险索赔的流程 发生保险事故及时报案 采取必要措施减轻伤害 如有必要接受查勘检验 准备齐全索赔必要单证 由索赔申请人提出索赔 规范正确填写理赔申请书 领受人身保险的保险金发生保险事故及时报案采取必要措施减轻伤害如有必要接受查勘检验准备齐全索赔必要单证由索赔申请人提出索赔规范正确填写理赔申请领受人身保险的保险金 人身保险索赔的必备单证 人身保险保险单正本； 被保险人或受益人的身份证证件的原件； 最近一次缴费的发票； 理赔申请书； 若委托他人代为办理还需填写委托授权书。 （一）申请死亡保险金 1. 死亡证明书（区县级以上公立医院或公安部门
6、、人民法院出具） 2. 户口注销证明（户籍所在地公安派出所出具） 3. 受益人身份证明或户籍证明 4. 保险单正本和最后一次缴费凭证 （二）申请伤残保险金 1. 司法鉴定机构出具的伤残鉴定证明 2. 出院诊断证明或门诊病历 3. 被保险人身份证明 4. 保险单正本和最后一次缴费凭证 （三）申请重大疾病保险金 1. 保险人认可的医疗机构出具的重大疾病诊断书 2. 被保险人身份证明 3. 保险单正本和最后一次缴费凭证 （四）申请住院医疗保险金 1. 县级或二级以上医院出院诊断证明 2. 住院费结账单、结算明细表和出院小结 3. 被保险人身份证明 4. 保险单正本（主险和附加险）及最后一次缴费发票
7、（五）申请意外伤害医疗保险金 1. 区县级以上（含区、县级）医院证明 2. 门诊诊疗收据、处方和病历 3. 住院费收据，结算明细表和出院小结 4. 被保险人身份证明 5. 保险单正本（主险和附加险）及最后一次缴费凭证 （六）申请住院补贴保险金 1. 县级或二级以上医院诊断证明和出院小结 2. 被保险人身份证明 3. 保险单正本（主险和附加险）及最后一次缴费凭证， 还应提供公司认为必要的事故证明和其它有关材料。 通过学习相关的理论和技能，通过自己的语言，向客户举例说明人身保险索赔环节中都需要注意哪些问题？ 通过各种渠道，搜集相关的资料，以保险公司销售人员的身份，尝试着告诉我们的客户，他们怎样才能
8、进行有效的索赔？ 说明人身保险索赔的有效构成？ 画图说明人身保险索赔的流程步骤？ 举例说明人身保险索赔的所需单证？TO BE CONTINUED模块二 人身保险的理赔人身保险公司的核赔专员或者客服人员 人身保险合同生效事故赔案处理 接到客户索赔及时有效处理赔案岗位情境任务 人身保险理赔的含义和原则 人身保险公司内部赔案处理流程知识技能素质完成 人身保险理赔机构和注意事项教学运用知识和技能完成情境中的任务提升职业素养 人身保险理赔是指人身保险公司根据保险合同的规定，在被保险人发生保险事故后，对被保险人、保单持有人或者受益人的索赔申请受理立案，对事故原因和损害程度进行确认，并决定是否予以赔付和如何
9、具体赔付的全部过程。 在人身保险的理赔中保险金的给付大都是伤残给付和死亡给付，其除外责任和争议都较少，一般能尽快履行赔付责任；而在健康保险和意外伤害保险中由于需要有医疗检验报告和相关专家的判定和裁决，其中间过程较多，所以赔付相对较慢。 人身保险理赔的原则 重合同、守信用 实事求是 主动、迅速、准确、合理 初次走到核赔岗位的员工，可能会有这样的疑问“不同的人身保险业务，不同的保险事故种类，不同案件情况，进行理赔时我们具体怎样操作呢？ 人身保险理赔的流程 接案 立案 初审 调查 理算 复核 结案特殊情况接到人身保险客户报案询问客户查明是否属于除外责任核查客户信息予以立案询问客户核查资料是否齐备是不
10、予立案否资料补齐否是理赔部门初步审核暂缓立案核保会签专业机构理赔调查撤销案件初步得出理赔结论解约退费保全会签精确进行理赔计算变更人员交叉复核结案核验身份给付保险金领款通知资料存档 人身保险的理赔机构 保险代理人 保险公司理赔部门 行业理赔服务机构 独立的理赔人 理赔的辅助机构 （1）检验机构 （2）保险公证行 （3）律师行 通过学习相关的理论和技能，自己制作人身保险理赔的不同步骤卡片，打乱顺序后，按照业务流程重新组合成正确的流程步骤。 模拟核赔部门的调查员，说明对于人身保险的赔案，可以采取哪些调查方法，如何进行有效的理赔调查。 说明人身保险理赔的含义和原则？ 画图说明人身保险业务的理赔流程？
11、模拟编制一份人身保险赔案调查报告？TO BE CONTINUED模块三 人身保险的核赔模块四 人身保险欺诈的防范人身保险公司的核赔专员或者客服人员 人身保险合同生效事故赔案处理 正确审核索赔案件防范保险欺诈岗位情境任务 人身保险核赔的含义和欺诈种类 人身保险各类赔案的核赔要点知识技能素质完成 人身保险索赔欺诈的防范措施教学运用知识和技能完成情境中的任务提升职业素养 人身保险的核赔，是指狭义的核赔，指的是在人身保险的理赔过程中，在索赔案件的各项资料都收集齐备的情况下，根据保险公司的理赔政策和保险赔案的实际情况，审核整个保险事故和索赔案件的各个事项和要点，以便做出是否给付保险金和如何给付保险金的决
12、定。 广义的核赔，还包括人身保险公司的接受报案人员对所接报案是都属于本公司案件受理范围；立案人员对于索赔申请人资格条件的审核；理赔人员对于索赔申请人递交的索赔资料的审核；财务人员对于保险金申领人资格的审核等众多的方面，几乎涵盖了整个人身保险理赔的全部流程。 人身保险欺诈主要是指为投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，采取各种不诚信和欺诈手段，致使保险人限于错误认识而向其支付保险金的行为。人身保险欺诈具有极强的隐蔽性和严重的社会危害性。 初次走到核赔岗位的员工，可能会有这样的疑问“不同的人身保险业务，不同的保险事故种类，不同案件情况，我们怎样进行审核，把握那些要点才能既能有效处理赔案，又能
13、防范保险欺诈呢？ 死亡给付的核赔 疾病死亡的核赔 意外伤害死亡的核赔 宣告死亡的核赔 重大疾病给付的核赔 重大疾病的确诊 重大疾病的资料 重大疾病的免责期 残疾给付的核赔 残疾的评价 残疾给付的核赔要点 豁免保险费的核赔 豁免保险费的条件 豁免保险费的核赔要点 人寿保险欺诈的种类 （1）为欺作做准备 （2）伪造保险损失 （3）故意制造保险事故 （4）伪造变更保险期间 意外伤害保险欺诈的种类 （1）“制作”意外事件 （2）“制作”伤害结果 （3）“制作”投保日期 健康保险欺诈的种类 （1）被保险人真实患病 （2）被保险人并未患病 人身保险欺诈的防范 公司建立欺诈防范制度 保险合同设计时的防范 开
14、展业务承保时的防范 保险合同有效期间的防范 案件理赔处理时的防范 通过学习相关的理论和技能，自己制作人身保险核赔的不同步骤卡片，打乱顺序后，按照业务流程重新组合成正确的流程步骤。 作为保险公司的核赔专员或者客服专员，运用自己的语言向客户举例说明，哪些行为属于对保险公司的欺诈，应当承担相应的法律责任。 说明人身保险核赔的含义和作用？ 画图说明人身保险核赔的流程步骤？ 举例说明人身保险欺诈的具体措施？TO BE CONTINUED人身保险公司的拒赔通知人身保险公司的拒赔通知 客户李先生所在的单位福利不错，除了各个节假日期间，单位会发放一些福利用品外，单位还为单位的职工购买了团体的意外伤害保险。保险的有效期间内，某日李先生在家里休息，煤气管道意外泄漏，导致李先生煤气中毒身亡。 在处理完李先生的葬礼之后，李先生的家属想起来，李先生的单位还曾经为李先生购买过团体的意外伤害保险，于是找到了单位，取得了相应的书面证明和单据，向保险公司提出索赔，却遭到了保险公司的拒绝，并收到了保险公司的拒赔通知。Liaoning Finance Vocational CollegeLiaoning Finance Vocational College谢谢 谢谢 ！