《桂林本7-22至7-31条含：桂枝汤推扩用法、乾姜附子汤、桂枝新加汤(共23页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《桂林本7-22至7-31条含：桂枝汤推扩用法、乾姜附子汤、桂枝新加汤(共23页).doc（23页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上摘自傷寒雜病論慢慢教2008/02/17第二十二講 1. 桂枝湯的走法重新講回桂枝湯調榮衛（或營衛）的過程。桂枝湯是最早講的湯劑，桂枝湯的基本結構，桂枝湯方子的走法，很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去，就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經，桂枝湯的藥性，當被人體吸收時，是最先從脾胃被吸收，脾吸收後的東西，先被送到心臟，桂枝湯裏的桂枝，可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來，（桂枝本身是一種袪風的植物，中國的本草證明，如果把肉桂的樹枝做成釘子，釘到別的樹木，別的樹木就會死掉，木之氣就是勾芒之氣，也是風之氣，所以桂枝能夠把風氣解掉），如果桂枝不用藥去引導它，它就會在血管裏面，這樣的話，
2、桂枝湯證是衛分受風，血管裏走的是營氣，血管、脈管裏是營氣，血管、脈管外才是衛氣，要把桂枝袪風的效果帶到衛分來，就必須加上生薑，（因為生薑是一個在地底下長，每一個分叉都很接近直角，是會分叉能量的植物，所以中國古時就說，孕婦如果吃太多生薑，生出來的小孩手指頭會多一個，因為能量會分叉掉），這樣的方法，讓桂枝的藥性被生薑分叉，才能走到衛分去袪風。 桂枝把血液往外打，芍藥就把血液往裏面收，芍藥能放鬆平滑肌，平滑肌一放鬆，這地方的靜脈就會放鬆，平滑肌是構成內臟的肌肉，就會把靜脈血拉回來，芍藥把血收在身體中間的部份來養血。 生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物，跟生薑相反的藥就是大棗，也就是在桂枝湯
3、的調節，可以看出來生薑大棗的藥性。 人體接受藥物跟食物，好像味道愈濃厚，會比較走進裏面，走進下面，味道比較辛辣、粗糙，會比較走到外面，所以有些藥物是往外往陽的方面走，有的藥物往裏面往陰的方向走，生薑吃起來真的要比桂枝辣，能夠把桂枝的藥性更往外推一點，這是一點，可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物，就是大棗，生薑是一種袪趕水氣的藥，可是大棗是保住水氣的藥，中國本草學家就會說：大棗是榨不出汁的。，大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣，大棗在結果之前，喜歡人家拿鐵斧頭去砍，它就會長得很好，棗樹也是有刺的，代表它的鋒銳之氣，可是它得到了鋒銳之氣，它的木頭長得非常紋理細緻，就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的
4、感覺，像這樣的果子，如果吃進肚子裏，就會把身體內比較粗糙的氣，變為比較陰柔，就會愈往營分，往陰的方向走，不往陽的方向走，所以大棗可以導引、補入身體的營分裏，神農本草經說：大棗主十二經。，走在經絡裏的是營氣，是比較細緻的氣，而比較粗糙的氣，會走經絡外，形成衛氣，所以大棗入營，生薑出衛，這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環，由大棗跟生薑完成。像大棗入營，生薑出衛的藥性，在張仲景的著作會看得非常清楚。 可是如果是看一般時方的本草書，就說比較後期的本草書，也有很多時方的理論在裏面，因為時方理論的本草，是看它的歸經，現在的本草備要，一開始都說這藥走什麼經，可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用
5、歸經來看，所以如果讀什麼本草備要，或者一些時方的醫家註解張仲景的書，往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂，比如一般如果看醫宗金鑑的傷寒論的註解，會覺得袪風的就是桂枝，桂枝就可以治到衛氣這邊來，其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣，不能完成這個動作，必需要有生薑。關於經方內藥物的邏輯，有時會被後來很多的理論傷害。 2.【7.22】的說明 【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。 【7.22】、【7.23】日本康平本的傷寒論，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.2
6、2】的註解文，所以也可以從這角度來看它。 【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱，之前太陽篇關於出汗的方，比如說桂枝加附子湯，桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流這患者就覺得愈累，而且汗好像不會停，這是表陽虛的桂枝加附子湯證，要用桂枝湯走營衛，然後用附子補陽氣。 3.衛氣的四個管道現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證，要會分辨，這條是說有種患者病人常自汗出者，就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗，這患者的狀態是此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣，血管外面、經絡
7、外面，從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣，張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的，衛氣在人的身體有四個源頭，其中一個是六經傳變說：衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。，足太陽膀胱經如何有衛氣？它比較受腎臟命門之火，把身體的水氣燒熱了，然後從背部上來，然後由頭頂下來，氣燒上來時，形成人體的大氣層，保衛身體不被外來的侵襲，這是其中一個源頭。 另外，因為衛氣分布到人體的表面，保護身體，人體的表面剛好是皮膚，是屬肺，所以衛氣跟肺氣一定是在一起的，所以衛氣有另一個源頭是肺，胸中大氣。 還有人的身體，水氣從後面直接上來，這是一條路，但其實不只這條路，還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣，三焦之氣比較像是沿
8、著身體的淋巴系統上來，三焦之氣也會匯聚到胸中，變中胸中大氣的一部分，所以三焦之氣也是支援衛氣的。 另外桂枝湯所走的源頭，是從脾出來，從太陰到太陽這一條，脾吸收了營養、能量，會從心臟輸布到血管裏面，再從血管裏面，分布到血管外面，也就是從榮氣分化到成衛氣的管道，桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道，當然桂枝湯證的受風邪，（傷到衛氣的方法很多，可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上，也可能天氣太冷皮膚受寒），基本上這些都是傷到衛氣。 雖然衛氣有這四個源頭，桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道，因為桂枝湯證是走這個管道，所以對這個證狀會有意義，這個證狀張仲景解釋，他說：人的衛氣如果很虛，人體就
9、會很容易出汗，如果是桂枝加附子湯證，患者就是陽虛得很厲害，這患者汗出就不會停，可是這一條講的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先決條件是這人沒什麼其它的毛病，沒什麼陰陽兩虛，其它的問題都先沒有。 這個辨證點有點難度，因為患者說好會流汗，到底是桂枝加附子湯證，還是桂枝湯？其實很會出汗這句話很曖昧，要問患者：出汗容不容易停？，如果汗出了不容易停，比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗，還有要問患者：出汗後人會不會累？，因為桂枝加附子湯證的虛汗，是愈流人會愈累，而這條榮衛不和的出汗，是當人的衛氣變虛了，能量不夠，身體開始覺得可以放水份出去，（能量很夠，身體就會想留住水份），就會一直出汗，可是這患者張仲
10、景說是因此為榮氣和。衛氣不諧也。，就是經脈裏的榮氣其實是很OK的，可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平，好像榮氣走到衛氣的這條路，有點塞住，所以衛氣在外面愈來愈虛損，虛損到某一程度，就變成在冒汗了，可是到底來說，這人的榮氣並不虛，衛氣虛到某一程度後，榮氣還是會拔出來支援衛氣，只是慢了一兩個鐘頭而已，所以汗還是會停，但是每次在衛氣需要榮氣時，榮氣不能在第一時間供應得上，這樣的狀況下，患者就會莫名其妙的留一身汗，然後也沒什麼特別的感覺，這樣的狀況還蠻容易遇到的，像這樣的醫案，在一開始發醫案時，就有發了，回家看桂枝湯的醫案，就有處理。 對這樣的狀況，張仲景就說：復發其汗則愈。，再用桂枝湯發一次汗，因為桂枝
11、湯是調和榮衛的方，能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次，因為患者本來就不是有什麼大病，一旦疏通了，人就舒服了。 調和榮衛也可以調和陰陽，就像之前桂枝湯的醫案，就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗，右半邊不會出汗，就是身體的陰陽不通，也是用桂枝湯來解決。 治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相，治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。 4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。 病人臟無它病。，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是屬於這個狀況，要分得出來，比如說，一位男患者，一直出大汗，心情很
12、煩燥，口很渴，脈還很洪大，這個出大汗，是陽明熱，是白虎加人參湯證，已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛，所以患者晚上睡著了，會出一身大汗，這是陰虛的汗，要治療陰虛。所以先決條件下，要知道患者有否其它的毛病，這是第一個條件。 然後時發熱自汗出而不愈者。，患者常常會發燒，會出一身汗，好像這個狀況都不會延續下去，也沒什麼好轉，動不動就這樣，此衛氣不和也。，這是因為衛氣沒法的到足夠的能量，張仲景在用這個湯時，就帶給大家一個用藥的訣竅，先其時發汗則愈。，如果這個身體的發熱發汗狀態，是沒有可以預測的時間，這就算了，可是有些患者就是下午兩點時，特別會發生，張仲景就說：下午兩點時會出一身汗，代表1
13、2點到1點之間，榮氣供應的管道就已經供應不上了，所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯，把這條路打通，讓它供應得上，榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。，所以如果可以找到出汗或發熱的時機，用這藥就記得要出汗或發熱之前，使用它，這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時，供應榮氣。 這個地方有自汗出的證狀，【7.23】也有發熱的證狀，所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒，因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右，並沒有什麼大病，這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況，不像是真正的感冒的生病，但還是要注意，前提是病人並沒有其它病證，因為比如說氣太虛的補中益氣湯證，患者會氣虛發熱，又比如血太虛的當
14、歸補血湯證，病患會血虛發熱，並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理，補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法，就是比較寸口的大小，當歸補血湯證就把左手的關脈，看肝的血虛不虛，這些是抓主證的方法，把所有其它的病都排除，就覺得這人好像沒有病，就是脈象看起來都沒有其它的病，而莫名其妙的有發熱，有出汗的狀況，可以用桂枝湯。 我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人，也沒有很虛損，我就請他吃5、6g的桂枝湯，喝熱開水，發一身汗，就只發一次就好很多了，但是就算是沒有好轉，反正桂枝湯也吃不死人，發一次還沒好，就知道是桂枝加附子湯證，蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。桂枝湯不止是袪散風邪，也有調和營衛的功用，還可以治療
15、出汗，或沒有其它病證的低燒。 5. 【7.24】的說明，及衄（流鼻血）跟【7.15】的分別【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。 傷寒。脈浮緊。是比較偏麻黃湯證，脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，前面（【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。）講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾，【7.15】說如果得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會解掉，可是這裏是講說：脈浮緊的狀況，應該用麻黃湯給它發汗，卻沒有如此做，而流出鼻血來，這樣就要再吃麻黃湯。 也就是說【7
16、.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7.15】也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的，這兩者的流鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分，所以可以從血分出來。 但還有一個情況是這裏（【7.24】）講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7.15】有補一句話陽氣重故也，就是身體裏面的抗病機能還算強，能量還夠，就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除乾淨，【7.24】日常生活可能比較用不到，因為
17、很少人感冒到噴鼻血的，但是這條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這個男孩子動輒就流鼻血，一直沒醫好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時身體會莫名流鼻血的體質，是因為身體裏面有寒邪，沒有能量把寒邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。 上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣腦子就會壓
18、壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，沒有繼續出血，把寒邪趕走，這些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所以這種出血跟寒邪的關係，要了解。 小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那沒關係，因為自已衄解，如果是常態性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集中在額頭這裏，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄解，頭痛常常會在這裏，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻血流出來，邪氣的
19、聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裏，這時候的辨證點，可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。 6. 【7.25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能給承氣湯。【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。 【7.25】是延續上一堂課，張仲景一直強調一些事情，張仲景一直在告訴他的讀者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講：不要急著用瀉藥！ 這一條又延續到這
20、種調性，他說：傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證沒有便秘，但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥，在裏面就有便秘的現象，就會變成發燒、出大汗，沒有大便，通常感冒、發燒，又六、七日不大便，有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以腸胃道的運化很慢，所以就會便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒
21、，人的身體有熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裏也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然會比較靠近額頭這裏，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本沒有意義，因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏，所以在這一條，頭痛沒有太大的意義，在這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得可以用承氣湯下下看，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好多多少少會有這樣的思考。 於是張仲景為用下瀉藥，再下一個
22、條件小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面，小便一定會變成茶褐色，意即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示身體有裏熱），至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就沒什麼能量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停擺，這是患病的過程，會發生的事情），另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會
23、引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。 不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。 7.患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝湯，不用麻黃湯。這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的東西，就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的東西又熱又臭，可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。 這裏也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能運行，一樣要把表邪拉出去砍，所以當須發汗。宜桂枝湯。，
24、宋本是當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把若頭痛者。必衄。拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患者不會流鼻血，所以這件事沒什麼必然性，所以就拿掉我是胡掰的），從這裏，看到幾點，如果保留了宋本的傷寒論的這句話，就會反過來形成一個疑問，就是：感冒時流鼻血，要用麻黃
25、湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？ 首先，要回頭看宋本若頭痛者。必衄。的意義：如果這患者是陽明腑實證，小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來這是太陽經，不是陽明經，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經要祛除寒邪時，是會動到鼻血。等於是若頭痛者。必衄。這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣在辨證。 但是這個拿掉
26、也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？當然不是陽明腑實，可是如果你時常會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什麼退一步用桂枝湯？當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用麻黃湯，可是在這裏不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較沒有津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝湯用了後，會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注
27、在營分，然後把營氣逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：我的小孩有流鼻血的現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：看大便順不順？如果是兩三日才大便一次的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些調節。，這也是用麻黃湯要退一步，調節成桂枝湯的狀況。 8.【7.26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。【7.26】傷寒。發汗已解。半
28、日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。 張仲景書裏如果寫發汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因為桂枝湯比較是解肌，不是說發汗，但這不是那麼嚴格，有時，麻黃湯證用麻黃湯發一次汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的，發汗發太少也不乾淨，發汗發太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點，這一點殘留的邪氣，在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的證狀又回來，當正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會有煩的感覺，另外會變回有表邪的脈，變得浮緊，這裏的脈浮緊，宋本寫脈浮數（數，脈跳得很快），脈浮緊和脈浮數，都是有意義的，因為病邪在漫延時，脈會跳得比較快，病如有傳的
29、話，這患者會比較煩，脈會比較快，（所以脈變得數，是病在擴展狀態，身體會有的反應），而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態，它雖然回復到原來的證狀，可是張仲景給了一個叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發汗時，請不要再用麻黃湯了，因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了，用麻黃湯打開出汗的管道，如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，汗孔還是閉的，但是這時汗孔已經被打鬆了，即使這患者是無汗，第二次發汗用桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔沒有束得那麼緊，就會脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發汗劑，第二次再發汗時，就不要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還沒講這條
30、時，助教感冒打電話給我，問我要再用第二次麻黃湯嗎？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！趕快問助教尺脈有否虛？先吃小建中補好，補好再用桂枝湯發就好了，後來助教就用桂枝湯發好了，其實第二發不要用麻黃，麻黃會讓人變虛，所以顧護人的正氣是很重要的。 見到邪氣，並不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態，所以在這條寫什麼，都不用記得太清楚，至少記得：如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病，第一發可以用麻黃，第二發就不要再用麻黃了，麻黃湯要用的時候要小心。 9.【7.27】陰陽自和【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。 【7.27】、【
31、7.28】這兩條都是在講勿治的學問。勿治就是不要加以干涉，【7.27】說在治療一個病人時，可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血，比如說這患者可能剛好是產後，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當用了下法了或其它的方法，大汗都會傷津液，病患在治療時受到這些損害，現在把病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？ 陰陽自和者。必自愈，也就是說，患者身上的病邪已經離開了，比如說可能用麻黃湯發了大汗，但雖然這患者被發得很虛，津液也沒有了，至少他邪氣已經趕走，就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理，稍微把一下脈，看患者是不是已經陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用脈象來說，就要把一
32、把，如果同學平常有在把脈，把脈就不會這麼困難，如果脈象已經回復到以前的狀況，就OK，如果上焦脈（寸脈）和下焦脈（尺脈）是跳得完全不一樣的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強弱都差很多，寸關尺都差很多，左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的），這樣可能要有一些挽救的措施，如果把到的脈，三部，浮中沉，左右手都有一個同樣的調子，身體的每一個部份都有一個共同的感覺，這個臟跟那個臟都有一個共同的調子，代表身體有一個正常的能量發動了，如果是這樣，就算身體有什麼損傷，也不用理它，讓患者喝點稀飯，多休息，讓身體的運作幫患者復原。 陰陽自和還有一個講法，摸患者的皮膚，是有一點濕潤的感覺，不
33、是出汗，不是乾乾地，因為人如果陰陽不調和，皮膚是會乾乾的，皮膚有些濕潤的感覺，嘴巴沒有很渴，因為生病之後，多多少少會有點渴，但是沒有渴到很煩燥的感覺，可以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？患者說：還好，有口水就有氣可以上得來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤，這也是陰陽自和的象徵，張仲景為什麼要這樣講？因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。 10. 【7.27】、【7.28】：不要醫療過當。【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。 大汗之後。復下之，大汗之後，又用了下法，但這裏不是醫壞，因為有的時候表邪用發汗法，有些表邪轉到裏面，變成陽明腑證，所以要
34、用下法，這是一連串，不是誤治，但是即使不是誤治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：我好久都沒有尿了？，你應該認為這是天經地義的事，因為他已經受了很多的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。 張仲景就說：如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就會回來了。宋本久久小便必自利。是寫後小便利者，就是以致於後來小便回來了，病就好了。 【7
35、.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：我尿不出來。，你就心想又有可以開藥的機會了，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者已經損傷兩次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很難好了，很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能，比如之前看到這患者又發汗又拉肚子，患者已經很虛了，如果再讓處於自我療癒的階段的病人，你覺得他血虛、陰虛，所以補血滋陰：地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去，這樣子病人不會得到滋養。 因為身體恢復運作，微微的陽氣要走通全身，達到療癒的效果，這時候很怕陰藥把這微微的陽
36、氣澆息掉，這時候如果滋陰，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意的投以滋陰的藥，會把病人害死。 在這些片段，在療癒的過程，必需要沉得住氣，不要做過當的治療，（過當的治療，就好像西醫說的化療，化療對人體有很大的損害，同樣的，在中醫的治療，也有過當的治療），這兩條是很有意義，因為這兩點，有一天，你的醫術比較熟練了，很容易手癢，發生治療過當，就在這種地方。 我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條，都是第一遍讀傷寒論，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍、第四遍，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘。 南投有一個老醫者，從小脾腫大，
37、只有小學畢業，就在家自己讀傷寒論讀了三十年，現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐，也都是他醫好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，醫術好得不得了。天底下，只要我們好好的跟傷寒論做朋友，做二三十年，總是有益處的。 我覺得讀傷寒論最有趣的部份，是即使讀到現在最無聊的條文，也會覺得自已開藥時，自己醫術有變好，每讀幾條，就會進步一點，這是很確實的感覺，當然這是一個慢慢修煉的過程，如果要變成天下萬包醫的境界，這要跟傷寒論做三十年的朋友，因為我不認為我一個教書匠，能幫你們做這件事，因為我自己的學習計劃是還要跟傷寒論做二十年的朋友，看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教，聽了也會
38、忘記，或許有些方沒有用到，會忘記它的存在，我覺得它並不艱難，它表達很淺白，問題是我自己讀傷寒論第一遍、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態，所以如果這是同學這是第一遍讀傷寒，我想不必期待太多，至少多學幾條，就有多學幾條的好處，家常感冒，總是愈來能愈處理得好，如果因此能跟傷寒論變得交情更好，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經驗。 11.【7.29】：誤治之後，陰陽兩虛，視病人的實際狀況，再給予方劑。【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。 【7.28】損傷津液的過程，寫說大汗之後。復下之。，我說這不一定是誤治，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法，可是這條是大下之後。
39、復發汗。，這樣就相當可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到裏面，通常這種狀況是下了之後沒好，才發現自己錯了，然後才又再發汗，這樣子的過程，當然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥，尤其是傷寒的方子，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之，如果是誤治的過程，人是會受損比較大的。 當用了下法，又用了汗法，身體不但有津液的損傷，而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程，就是本來不應該打這裏，打這裏，身體狀況亂七八糟，不但是津液受損，而且是元氣也會受損，當津液跟元氣都受損了，其人必振寒。，就這患者會虛冷到發抖的感覺，然後脈微細。脈就好虛，快把不出來，所以然者。內外俱虛故。之所以會變得這麼差，這是因為它的裏外都
40、被弄虛了，因為如果是不適當的下法，腸胃都會被打得很虛，再發汗，表面的元氣會再虛一次，這樣的情況，患者的能量太不夠了，所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方，其實也蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的，【6.30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，這一條當很多讀傷
41、寒論的人，會很想當然去連接到後面【7.39】發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。，因為很像，當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大家要有一個考量，因為我覺得等到傷寒論上到後來，大概養成一些很奇怪的慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀
42、況，病人的手腳到底有多冰，渴不渴、有沒有身體僵硬？有沒有抽筋的現象？再決定要用什麼方。如果不是感冒，只是一個人單純地比別人怕冷，那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。 12. 【7.30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。 漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能
43、出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜，但蠻考功力的。 【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。 【7.30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，這是煩躁不得眠，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。 下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那麼難過呢？這裏小心，不要看到煩
44、躁就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太多了。那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者脈證是不嘔。不渴。無表證。脈沉而微，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴），不渴，所以這個煩躁，很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，一條一條排除，才能找到到底是什麼病），因為有的時候，看到這人煩躁，不嘔。不渴。無表證。，還沒等到晚上，就先開藥了，但是煩躁時，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴、想吐的感覺，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，標
45、示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問診一次，我看陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題，病人都說：我這沒有。你這醫生好爛，都說不準。，這不是說不準，要把這些條件排除掉，問了才知道這條經不用處理），無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪還在人體表面，這個人怕風怕冷脈浮，這些都是太陽病的指標），現在沒有三陽的指標，脈沉而微因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說沒有，有人說有，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底標示是什麼？像陳大劑，我
46、覺的他提示這標示還蠻有意義，他說：脈沉微，或是脈沉遲，六經傳變中，脈沉微是少陰病，脈沉遲是太陰病，也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力，就是脈沉微，如果是太陰區塊在努力，就是脈沉遲。這是一個說法，而這個說法跟另外一個說法並不衝突。 而身無大熱，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說當患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被誤下了，就邪氣就全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在脈管，所以比較沒有問題，但是衛氣就可能被這個動作打散掉
47、了。如果衛氣被打散，而邪氣還沒被去乾淨，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面，身體會有煩躁的特徵（教太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當正氣不能擺脫掉邪氣時，人會煩躁），白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就沒有特別的感覺。 這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題：【8.24】婦人傷寒發熱。