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1、检验科二甲复审准备材料 检验科二甲复审打算材料： 一、规章制度 1、医疗机构临床试验室管理方法 2、新项目审批及实施流程 3、试验室平安管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准则） 4、检验科各岗位职责 5、试验室生物平安工作流程 6、易燃、易爆物品的储存运用制度 7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程） 8、消毒制度 9、标本溢洒处理流程 10、试验室废弃物、废水的处理流程 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 12、微生物试验室菌（毒）种应急预案 13、化学危急品的管理制度 14、化学危急品溢出与暴露的应急预案。 15、检验报告双签字制度 16、检验
2、科复查制度 17、检验报告单书写制度 18、检验与临床的科间协调会议制度 19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品运用登记制度 21、试剂与校准品特地管理，明确的岗位职责。 22、质量与平安管理小组的职责，工作安排，质量体系文件 23、试验室与护理部、医院感染限制部门共同制定标本采集运输指南。 24、试验室标本接受、拒收标准与流程。 25、试验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（依据监管状况，针对存在问题落实整改措施） 26、试验室室内质控规则。 27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血试验的质量限制流程 28、血涂片评价和分类计数的质量限制流程 2
3、9、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量限制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量限制流程 31、临床检验项目标准操作规程 32、检验仪器的标准操作、修理规程。 33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性看法，改进项目管理 二、科内打算材料 1、检验科质量与平安管理小组记录本（要有平安记录） 2、平安制度与流程管理培训记录。 3、检验科设置平安员，负责各个场所平安 4、平安相关活动记录本（严格执行平安规程、定期平安检查、定期探讨平安管理） 5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常） 6、试验室工作人员健康档案管理（A级） 7、设置试验室消防平安员（C级） 8、试验室消防平安检查记录本
4、（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的平安隐患、平安通道畅通）（B级） 9、消防平安学问与基本技能的培训与演练（可以记在质量与平安管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级） 10、试验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级） 11、有职业暴露处置登记及随访记录本 （有职业暴露的案例分析及改进看法，可以记录在质量与平安管理小组记录本上）（A级） 12、各种消毒用品的有效期监测本（定期） 13、各种消毒记录 14、试验室废弃物、废水的处理责任人明确（ ） 15、试验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级） 16、微生物试验室菌（毒
5、）种专人管理（ ）。 17、微生物试验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物试验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事务发生。（A级） 18、建立化学危急品清单和平安数据表。 19、化学危急品指定专人管理（ ）；特地的储存地点；运用状况做特地记录（化学品运用状况记录本） 20、针对医务处对化学危急品的监管，改进危急品管理工作。（A级） 21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。 22、检验科复检记录登记本。 23、检验科标本分析前不合格标本登记本 24、检验科检验报告单自查记录本（定期） 25、检验科标本接受和拒收记录。
6、26、标本处理和保存专人负责（ ）；标本废弃记录。 27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次） 28、检验科标本交接记录 29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录 三、科内达标状况 1、本院不能供应特别检验项目，可以托付其他三级甲等医院供应服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的托付服务协议，必需有室内与室间质量限制及结果回报时限等保证条款。 2、每年依据临床科室需求，经论证后刚好推出新项目。（B级） 3、每季度向临床科室通报细菌耐药状况（A级） 4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。 5、进行恰当的方法学验证保证精确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
7、及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床运用需求。 6、仪器、试剂三证均在有效期内。 7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2） 征求相关临床科室专家看法；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况。 8、新项目开展符合规范，审批资料完整。 9、平安制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。 10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。 11、消毒方法与消毒用品的运用驾驭率100%。 12
8、、试验室生物平安分区合理，有明确的试验室生物平安等级标记。 13、试验室生物平安工作流程合理，无交叉污染。（A级） 14、设置有结核监测试验室，则应至少达到P2试验室标准。（A级） 15、试验室配置平安防护设施： （1）根据行业规范，依据不同工作性质，进行个人防护。 （2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。 （3）设立适当的警示标记、对生物平安、防火防爆平安、化学平安等作出充分警示。 （4）假如开展放射免疫分析和其他运用放射性同位素的检测，保证运用放射性同位素是患者和工作人员的平安性。 （5）依据不同工作性质对相关工作人员接着培训。 6、依据试验室等级设置
9、个人防护，能有效执行。（B级） 7、试验室出口处设有手部消毒设备。（B级） 8、设置特地的贮存室、贮存柜。 9、相关人员对化学危急品的管理制度、化学危急品溢出与暴露的应急预案的知晓率95%。 10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。 11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与实力要求 12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级） 13、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级） 14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级） 15、不同试验室应组织有针对性的上岗、
10、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科） 16、选择并授权具有相关资质、阅历丰富及较高技术水平和业务实力的人员负责检验全程质量限制工作及结果说明工作。（检验科） 17、试验室采纳量值溯源，校准验证，实力验证或室间质评，试验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量限制目标。（A级）。 18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定阅历丰富、技术水平和业务实力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。 19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。
11、保留相关的复检记录。 20、依据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与平安小组记录本上） 21、明确检验报告时限：临检常规项目30分钟出报告；生化、免疫常规项目1个工作日出报告；微生物常规项目4个工作日出报告；明确规定特别项目清单，特别项目的监测，原则上不应超过2周时间；供应预约监测。时限符合率90%。（B级） 22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与平安 小组记录本上） 23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单供应中文或中英文比照的监测项目名称；检验报告采纳国际单位或权威学术机构举荐单位，并供应参考范围；检验报告单
12、包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率95%。（A级） 24、试验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参加临床查房、现场宣讲、供应网络资料等）刚好接受临床询问、宣扬新项目的用途、解答临床对结果的疑问。 25、定期对询问状况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。 26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。 27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一选购，途径合法；有运用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的精确性的状况发生（A级） 28、构建本科质量
13、与平安管理小组，（有科主任与具备资质的质量限制人员组成，可以覆盖各试验室）；质量与平安管理工作安排并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与平安监控指标（并定期进行量化评估）；质量与平安小组人员知晓本岗位职责100%。质量与平安管理资料完整，体现持续改进成效。 29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控 30、标本采集、运输规范，标本合格率95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。 31、室内质控覆盖试验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签
14、字（ ）。 32、室内质控重点项目：采纳质量限制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果；病毒鉴定的试验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级） 34、有效处理失控，应具体分析失控缘由，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级） 35、参与本区域内室间质量评价及实力验证活动。室间质量评价及实力验证活动应覆盖试验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参与地区或省级室间质量评价或实力验证活动。（A级） 36、明确无法供应相应评价的项目书目/清单；对无法
15、供应相应评价安排的项目，应有替代评估方案。 37、运用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。 38、仪器设备规范操作合格率95%。（A级）。 39、对全部POCT项目开展室内质控，并参与室间质评，对超出允许范围的应刚好进行校准和订正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级） 40、POCT项目比对95%。（A级）。 41、建立试验室信息管理系统，与医院信息系统联网；试验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 42、供应自助取化验报告单系统；标本运用条形码管理（B级） 43、试验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 四
16、、职能部门监管状况 1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题刚好改进。（ ） 2、职能部门对开展新项目监管及记录。（） 3、医务处对试验室生物平安工作流程监督检查。（B级） 4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（） 5、院感科对微生物试验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（） 6、医务处对化学危急品的管理制度、化学危急品溢出与暴露的应急预案、化学危急品运用 状况记录监管。（） 7、医务处对检验报告单监督检查、反馈、落实整改状况。（） 检验科二甲复审打算材料 二甲复审科室材料打算 二甲复审材料打算指南 医学影像科二甲复审打算材料 二甲工作对检验科的影响 二甲复审 二甲医院检验科设计规划要求 输血科二甲复审打算材料 二甲复审各科室打算材料 二甲复审 药剂科要求 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第14页 共14页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页