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1、常见三种护理不良事件原因分析及防范措施 2 缘由分析 2.1 给药差错 发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位,分析以上发生缘由如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。 2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不仔细，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。 2.1.3 交接班不仔细，特别药物给药前没细致交接，接班护士没仔细检查是否还有其他治疗未做，特殊是夜班，护士留意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。 2.1.4 护士的药学学问驾驭不够，不能对本科常用药物的名
2、称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。 2.2 跌倒 跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的损害事务。其发生缘由如下： 2.2.1 年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避开的因素。 2.2.2 药物因素 因病人运用有些药物，如降压药、限制血糖药、安眠药、冷静剂等，特殊是冷静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为
3、是跌倒的显著危急因素。 2.2.3 环境因素 病人入院后，对病区环境不熟识，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不同等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。 2.2.4 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡察病房的次数不够，间隔时间长，不能刚好发觉和帮助患者的服务需求。 2.4 压疮 压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，养分不良而致的软组织的溃烂和坏死。 2.4.1 力学作用 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是23种力联合作用所致。持续性的垂
4、直压力是引起压疮的最主要缘由；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有亲密关系。 2.4.2 局部皮肤常常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生变更，使皮肤表皮爱护实力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。 2.4.3 全身养分不良或水肿 此类患者的皮肤较薄，反抗力弱，受力后易破损；养分不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。 3 防范措施 3.1 给药差错的防范 护士是住院患者用药的干脆操作者，又是用药的最终把关者，因此在防范用药差错中起
5、重要作用。 3.1.1 强化培训护士的业务素养 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规学问的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来爱护自己，提高风险意识；加强护士责任的教化，不断规范护理行为，削减护理差错事故的发生。 3.1.2 仔细落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应仔细检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发觉差错并刚好订正，可将损害降到最低。 3.1.3 护士长在病区应随时巡察病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应留意环节质
6、量的限制。对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。 3.1.4 各科室建立了药品说明书，收集本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、留意事项整理成册，并定期对护士进行考核。 3.2 跌倒的防范措施 3.2.1 评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药状况、睡眠及意识状况等，依据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时实行相应的预防措施。 3.2.2 环境管理 向新入院病人及家属具体做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，赐予提示平安防范之处，并向家属及陪护人员交待清晰；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。
7、3.2.3 加强管理 尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关切、多问候、多巡察、多视察，确保每位患者的平安。 3.4 压疮的防范措施 3.4.1 评估病人 运用“压疮评估表”，从神志、养分、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。 3.4.2 避开局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并运用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。 3.4.3 避开局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的
8、重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应刚好洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不行让患者干脆卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡察病房时都要检查床铺是否合乎要求。 3.4.4 加强养分。评估后如病人养分不良，护士应做饮食指导：在病情允许状况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增加机体反抗力和组织修复实力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充养分。 常见三种护理不良事务缘由分析及防范措施 常见护理不良事务的缘由分析及防范措施 常见护理不良事务的缘由分析及防范措施 精神科护理不良事务缘由分析及防范措施 5、护理不良事务防范措施 手术室护理不良事务发生缘由及防范措施 论产房护理的不良事务及防范措施 浅析手术室护理不良事务缘由和防范措施 护理纠纷的缘由分析及防范措施 护理不良事务缘由分析及预防措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页