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1、新形势下，如何避免新形势下，如何避免医疗文书质量的重大缺陷医疗文书质量的重大缺陷徐州市中心医院徐州市中心医院魏以璧提纲一、门诊处方二、门诊病历三、住院病历门诊处方书写质量评价标准？部颁部颁处方管理办法处方管理办法卫生部令卫生部令第第53号号2007年年5月月1日起施行日起施行江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准2009年年4月月第一部分：门诊处方第一部分：门诊处方江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准1.医师签名：(1)未签名(2)签名不清楚(3)只有专用盖章，没有签名江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准2.调配、核对、发药：无药学专业技术人员签名
2、调剂、复核非双人签名只有专用盖章，没有签名江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准3.儿科处方婴幼儿年龄未写日龄、月龄4.西药、中成药与中药饮片未分别开具5.未实行二行全量书写法6.药品名称未使用规范的中文或英文名称书写7.药品剂量、单位书写不正确或不清楚江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准8.药品用法使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句9.需要皮试的药品，处方上未注明10开具处方后的空白处未划斜线江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准11处方书写：（1）字迹难以辨认（2）有涂改（3）修改处缺签名、未注明修改日期江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处
3、分质量评定标准12计算机开具处方：（1）未同时打印纸质处方（2）打印纸质处方格式与手写处方不一致（3）打印的纸质处方未手工签名江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准13处方印刷用纸颜色不符合处方管理办法的要求（1）普通处方的用纸未用白色（2）急诊处方的用纸未用淡黄色（3）儿科处方的用纸未用淡绿色（4）麻醉药品和第一类精神药品处方用纸未用淡红色江苏省门诊处分质量评定标准江苏省门诊处分质量评定标准14处方楣栏项中无诊断15每百张处方中使用抗菌药物的比例三级医院65%；二级重度缺陷重度缺陷掌握标准（确诊或治疗困难），讨论到位掌握标准（确诊或治疗困难），讨论到位（进一步诊疗意见），记录规
4、范（进一步诊疗意见），记录规范时限：时限：1周周疑难危重讨论与重大缺陷疑难危重讨论与重大缺陷10.应讨论的手术病例无以应讨论的手术病例无以科室为单位科室为单位的的术前讨论或讨论记录无术前讨论或讨论记录无手术方案手术方案、术、术中中注意事项注意事项、手术可能出现的手术可能出现的意外意外及及防范措施防范措施、术后观察事项术后观察事项及及护理要求护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录或仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷重度缺陷术前讨论与重大缺陷术前讨论与重大缺陷熟悉讨论范围：病重、手术难度大、新开展、甲乙类（3、4类）、特殊（8条）。术者外籍人；特殊人物；涉及司法纠纷；24再次手术；导致毁容、致残
5、；外院医生手术；高风险；大器官移植。侵权责任法、卫生部病历规范对术前讨论特别要求：术式、替代方案、出现问题及应对措施。术前讨论与重大缺陷术前讨论与重大缺陷术前讨论不到位肠梗阻、穿孔克隆氏病肠瘘；结肠腺瘤结肠切除肠瘘；腰脊膜膨出截瘫；剖腹产尿潴留宫颈癌术前讨论与重大缺陷术前讨论与重大缺陷患者术前基本状况不清楚有无高血压、凝血障碍、过敏、贫血、脱水，营养，心肝肾肺功能不全情况AA腰椎手术截瘫；糖尿病腰椎手术严重感染。BPC高子宫切除血栓形成；高血压胃癌ARF；糖尿病结肠息肉肠瘘心电图异常前列腺手术AMI心衰；术前讨论与重大缺陷术前讨论与重大缺陷手术记录手术记录与重大缺陷与重大缺陷11、缺手术病人的
6、手术记录、缺手术病人的手术记录重度缺陷重度缺陷书写不及时、不规范或丢失书写不及时、不规范或丢失记录详细（从切口、解剖层次、到病变部记录详细（从切口、解剖层次、到病变部位、到手术理由、术式、步骤（会诊、快位、到手术理由、术式、步骤（会诊、快速病理）、活检、输血等速病理）、活检、输血等多科多人手术记录；术中转科手术记录多科多人手术记录；术中转科手术记录。是复印给患者的客观资料，认真对待！是复印给患者的客观资料，认真对待！术中医疗纠纷责任认定术中医疗纠纷责任认定：新开展手术，不经过领导审批；疑难复杂手术不请示、不审批；术中不懂装懂，操作粗暴；擅自更改手术方式不告知；不认真执行清点制度；手术记录与重大
7、缺陷手术记录与重大缺陷术后失误术后麻醉：过深，拔管过早；术后观察不细致：倒睫失明；术后引流管管理不善胆道疾病T型管引流胆汁性腹膜炎（死亡2例）；甲状腺瘤皮条引流术后出血手术后记录与重大缺陷手术后记录与重大缺陷条形码与重大缺陷条形码与重大缺陷12、植入体内的人工材料的条形码未植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中粘贴在病历中重度缺陷重度缺陷钢板、支架、起搏器等植入材料条码钢板、支架、起搏器等植入材料条码条形码粘贴乱、不全、无。条形码粘贴乱、不全、无。治疗与重大缺陷治疗与重大缺陷13、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗治疗重度缺陷重度缺陷诊断与治疗、抢救；
8、及时性。诊断与治疗、抢救；及时性。误诊与误治：误诊与误治：医生偷菜与小儿眼眶蜂窝组织炎事件医生偷菜与小儿眼眶蜂窝组织炎事件违反专科专治：违反专科专治：腰脊膜膨出与截瘫（骨科）腰脊膜膨出与截瘫（骨科）内科对酗酒、外伤治疗（脑挫裂、膀胱破内科对酗酒、外伤治疗（脑挫裂、膀胱破裂。）裂。）新安晚报张某因为腰痛2次住院，医院分别给其注射地塞米松磷酸钠后被查出双侧股骨头坏死。合肥钢铁集团有限公司职工医院涉嫌在退休职工张某的用药方面有过错行为，导致张某双侧股骨头坏死，被合肥市残联定为二级残疾，合肥市中级人民法院判决该医院赔偿受害人近10万元。治疗与重大缺陷治疗与重大缺陷死亡讨论与重大缺陷死亡讨论与重大缺陷1
9、4、死亡病例无以科室为单位的死亡死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或讨论记录或记录无记录无死因分析死因分析和诊疗和诊疗过程中过程中经验教训经验教训或仅有床位医师和主或仅有床位医师和主持者发言记录持者发言记录重度缺陷重度缺陷讨论记录应体现诊断、治疗、抢救、讨论记录应体现诊断、治疗、抢救、死因、教训。死因、教训。不能太简单不能太简单“问题”病历记录不可太详细。同意书与重大缺陷同意书与重大缺陷15、缺特殊检查（治疗）同意书或缺、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患患者者（近亲属）（近亲属）签名签名重度缺陷重度缺陷特殊检查（治疗）哪些？特殊检查（治疗）哪些？特殊同意书签署问题：特殊同意书签署问题：不签（麻
10、醉同意书）、不签（麻醉同意书）、签而不全、代签。签而不全、代签。签而不交。签而不交。16、缺、缺手术手术（含（含扩大手术范围扩大手术范围）同意书或）同意书或缺患者缺患者（近亲属）（近亲属）签名签名重度缺陷重度缺陷手术同意书签署问题：手术同意书签署问题：更改术式更改术式、扩大手术范围不扩大手术范围不再次签手术再次签手术同意书同意书替代医疗方案不写进知情同意书替代医疗方案不写进知情同意书手术同意书事后添加、涂改手术同意书事后添加、涂改腰脊膜膨出与腰脊膜膨出与截瘫截瘫同意书与重大缺陷同意书与重大缺陷17、特殊检查（治疗）、手术同意书等、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺缺谈话医师签名谈话医师签名重度缺
11、陷重度缺陷告知不等于同意同意不等于有法律效力签字有效签字能辨认同意书与重大缺陷同意书与重大缺陷授权委托书与重大缺陷授权委托书与重大缺陷18、非患者本人签字的同意书，缺患者本、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的人授权委托书及被委托人的身份证明复身份证明复印件印件重度缺陷重度缺陷倡导倡导患者本人患者本人签字，免授权之烦。签字，免授权之烦。侵权责任法要求。侵权责任法要求。授权应齐全，授权者应是被委托人。授权应齐全，授权者应是被委托人。特殊情况下不必授权医院有单方行医权：特殊情况下不必授权医院有单方行医权：意识障碍、病危等意识障碍、病危等其他首次病程录抢救记录病危通知书手术安全核
12、查表术前及术后访视结束语结束语病历与医疗重大缺陷预防原则病历与医疗重大缺陷预防原则严格执行严格执行国家法律、法规、规范、常规国家法律、法规、规范、常规是预防重大缺陷发生的的基础基础加强加强对医务人员的对医务人员的培训培训和教育是和教育是预防重大缺陷发生的重点重点加强加强对医疗质量的对医疗质量的监督管理监督管理是是预防医疗重大缺陷发生的关键关键；制定防范医疗重大缺陷制定防范医疗重大缺陷考核制度考核制度是是预防的有效有效措施措施；加强加强病历的书写与病历质量病历的书写与病历质量缺陷管理缺陷管理对预防医疗重大缺陷发生有重要作用；认真履行告知义务，加强医患沟通认真履行告知义务，加强医患沟通可减少医疗重大缺陷发生。结束语结束语谢谢！