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1、一、多重耐药菌医院感染预防控制方案 一、多重耐药菌医院感染预防限制方案 为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与限制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗平安，依据国家卫计委医院感染管理方法、医院感染监测规范、多重耐药菌感染预防和限制技术指南（试行）、抗菌药物临床应用管理方法，结合我院的实际状况，制定本方案。 （一）多重耐药菌的定义及监测范围 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床运用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESB
2、Ls）的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)、屎肠球菌和阴沟肠杆菌。 （二）多重耐药菌预警与干预 检验科每季度公布细菌耐药率检测结果，由医务科发布预警，提示合理运用抗菌药。当细菌耐药率达四级预警时，由抗菌药物管理工作组暂停该类抗菌药物的临床应用，依据细菌耐药监测结果再确定是否复原临床应用，并提请药事管理与药物治疗学委员会审核批准。详细预警级别如下： 一级预警：主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当刚好将预警信息通报本
3、机构医务人员。 二级预警：主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重阅历用药。 三级预警：主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果用药。 四级预警：主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再确定是否复原临床应用。 （三）多重耐药菌的管理 1、各部门多重耐药菌感染病例的报告 （1）检验科：在微生物检测中发觉特别耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应马上电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明。 （2）临床科室：住院病人中出现多重耐药菌，应于小时内在填写“多重耐药菌感染病例报告卡”并上报院感科，严格执行本方案
4、制定的预防限制措施；出现爆发事务（即3个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性），应严格根据我院医院感染暴发处置工作预案规定的程序和时限上报。 （3）院感科：每日监测细菌室多重耐药菌检测结果，发觉多重耐药菌应与临床医生沟通反馈并指导消毒隔离工作。出现爆发流行时严格根据医院感染暴发流行时应急处置预案规定的程序和时限上报。 2、多重耐药菌管理协作机制 （1）在分管院长领导下开展加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作，由院感科统一协调管理，定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的状况。 （2）在多重耐药菌感染监测与防控工作中，院感科、医务科、护理部、总务科、检验
5、科、药剂科及临床科室各自职责明确，落实到位。 a.检验科：在微生物检测中发觉特别耐药菌感染或发生聚集感染现象时，应马上电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明；做好多重耐药菌检测、分析、报告，刚好为临床供应合理用药依据，每36个月将细菌耐药状况汇总公布，有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分别细菌菌株及其药敏状况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出改变状况和感染趋势。协作职能部门做好多重耐药菌的预防限制工作。 b.院感科：做好检验科上报记录，每天主动监测各科室患者耐药菌感染状况,并到科室督查、指导耐药菌感染限制制度和措施的落实状况。对存在问题刚好指出,对改进状况进
6、行跟踪、督查、落实，体现持续改进；参加抗菌药物合理运用（包括围手术期）、微生物送检状况及细菌耐药检测管理。负责对全院多重耐药菌感染监测、分析，提出预防限制措施，必要时提请医院感染管理委员探讨并组织实施。制定培训安排，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌感染相关学问培训，并对培训效果有追踪总结。 c.医务科、护理部：负责对全院多重耐药菌感染限制及预防工作的管理协调，帮助院感科督促临床科室执行所提出的感染限制和预防措施，组织实行卫生行政部门各类法规文件，定期组织相关人员培训等工作。医务科每季度对各科室抗菌药物合理运用（包括围手术期）中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实
7、状况体现持续改进。 d.药剂科：做好抗菌药物临床运用监测，依据监测状况发出预警信息，定期公布运用状况，依据抗菌药物耐药状况提交药事管理委员会探讨确定是否要短暂停用的抗菌药，协作职能部门做好多重耐药菌的预防限制工作。 e.保障、保洁部门：负责督促保洁员做好环境、物体表面、床单位的清洁与消毒工作及医疗废物的回收处理。 f.临床科室：加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规范和“多重耐药菌感染的预防限制措施”。科室院感管理小组对预防限制措施的落实状况进行检查，对存在问题或缺陷进行分析探讨，制定整改措施，有落实状况记录，体现持续质量改进。 （3）医院每半年召开一次加强多重耐药菌感染管理的多部门协作
8、联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测状况；医院感染病人的微生物检测状况；药剂科依据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理方法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌医院感染防控的改进建议等；临床科室提出详细执行环节的困难和建议等。 （4）通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与限制工作，当出现多重耐药爆发流行时，各部门应严格根据医院感染暴发处置工作预案的要求各负其责，通力合作。 （四）多重耐药菌的预防限制 1、多重耐药菌的预防 （1）合理运用抗菌药物，建立抗菌药物临床应用预警机制，实行相应的干预措施。 （2）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，严格执行抗菌药物
9、临床应用管理方法有关规定，慎重选择抗菌药物，避开产生耐药菌株。 （3）早期检出带菌者，并刚好治疗。 （4）医院应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查， 尤其是筛查高危科室住院病人如烧伤科、ICU、呼吸科、血液科和儿科，及易感患者如接受多种抗菌药物治疗、外院转入、长期住院、病情危重、静脉置管、导尿、接受侵入操作或曾经入住重症监护病房（ICU），保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时微生物室应选用精确的检测手段，发觉多重耐药菌，刚好向临床报告，以便限制感染和隔离治疗。 （5）严格执行多重耐药菌感染预防限制措施。 （6）医护人员操作前后应严格执行洗手及手消毒制度，运用一次性外科口罩、帽子
10、、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。 2、多重耐药菌的感染限制措施 （1）告知工作人员和病人有关留意事项，削减工作人员和病人在病房内的传播。 （2）严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间，床旁及腕带上有隔离标识。 （3）加强手卫生，对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。在干脆接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者运用过的物
11、品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以运用速干手消毒剂进行手部消毒。 （4）能专用的护理用品或仪器如血压计、听诊器、体温计等应专用，轮椅、担架、床旁心电图机等其他不能专用的物品或器械应在每次运用后马上进行擦拭消毒处理方可给其他病人运用，病人四周物品表面、环境和医疗器械表面应每天清洁消毒次。 （5）如病人需离开隔离室进行检查、治疗时，检查治疗科室对腕带上有隔离标识的病人应实行相应的隔离措施。 （6）诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当运
12、用手套，必要时运用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必需刚好脱去手套和隔离衣，洗手和手消毒。 （7）严格遵守无菌技术操作规程，特殊是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避开污染，削减感染的危急因素。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者支配在最终进行。 （8）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 （9）加强环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当运用专用的物品进行清洁和消毒，对患者常常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天用500- 1000mg/
13、L含氯消毒剂擦拭物体表面进行清洁和擦拭消毒2次。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 （10）加强抗菌药物的合理应用，仔细落实抗菌药物临床应用指导原则和国家卫计委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则及抗菌药物的分级管理规定，正确合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，避开因抗菌药物运用不当导致细菌耐药的发生。 （11）多重耐药菌感染病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口。 （12）携带 MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。 （13）感染者或携带者应隔离至连续2个标本培育均为阴性后
14、（每次间隔24 小时），方可解除隔离。 （14）各科室感染管理监控小组每月对存在问题或缺陷进行分析探讨，制定整改措施，有落实状况记录，体现持续改进。 一、多重耐药菌医院感染预防限制方案 多重耐药菌医院感染预防限制方案（版） 多重耐药菌医院感染预防 多重耐药菌医院感染预防与限制制度 多重耐药菌的医院感染预防与限制 多重耐药菌医院感染限制试题 多重耐药菌医院感染预防与限制技术指南 多重耐药菌医院感染的预防限制措施 多重耐药菌医院感染, 预防多重耐药菌感染限制措施 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页