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1、医院多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、医院药事委员会，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用
2、替代药物。二、多重耐药菌的监测（一）加强对多重耐药菌的认识多重耐药菌包括多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧XX金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。主要感染类型包括泌
3、尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者，对高危人群要严密监测。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强重点环节的监测和管理，特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，采取有效措施预防和控制多重耐药菌的医院感染。三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊
4、断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散流行。（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。（二）各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。（三）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。（四）确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。四、预防和控制多重耐药菌的传播措施（一）遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（二）加强医院环境卫生管理医疗机构要加强多重
5、耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。 （1000mg/L含氯消毒剂）。（三）加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫健
6、委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（四）严格遵循手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（五）严格实施消毒隔离措施1、必须
7、实施隔离措施，及时隔离病人，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。（蓝色为接触传播的隔离标志）2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，手上有伤口时应戴双层手套。可能污染工作服时穿隔离衣。当可
8、能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。7、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。8、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。（六）医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，MRSA病人产生的医疗废物袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。密封运送，焚化处理。（七）培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施，掌握预防与控制知识。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。