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1、2022-4-191处方点评与合理用药22022-4-19合理用药的内涵n正确的药物n适宜的适应证n适宜的药品（有效、安全、经济、适当）n适宜的剂量、给药途径和疗程n无禁忌症n正确的配药，包括恰当的患者信息n患者对治疗的依从性32022-4-19合理用药遵循的5right（5R原则）正确的病人 right patient 正确的药品 right medication 正确的剂量 right does 正确的时间 right time 正确的用法 right route42022-4-19处方点评的意义n保证患者用药有效、安全 用对药 用好药52022-4-19处方管理办法35条p 药师应当对处
2、方用药适宜性审核，审核的内容包括：一、临床诊断与用药的相符性二、是否首选国家基本药物三、用法与用量的正确性四、选用剂型与给药途径的合理性五、有无重复给药现象六、是否有潜在的药物相互作用和配伍禁忌七、其他用药不适宜情况62022-4-19处方点评的重点72022-4-19处方点评的重点n高风险药物：容易发生严重问题n高风险人群：容易发生安全问题82022-4-19重点关注药物n地高辛：0.8-2.0ng/mln茶碱：55-110umol/Ln苯巴比妥：15-40ug/mln丙戊酸：50-100ug/mln抗肿瘤药物n抗菌药物n中药注射剂n胰岛素92022-4-19炎平注射液的严重过敏反应 n20
3、12年国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液涉及14岁以下儿童患者病例报告达1048例，占整体报告的71.00%；其中严重报告28例，占整体严重报告57.14%。儿童报告主要不良反应表现为过敏样反应、过敏性休克、紫绀、呼吸困难等。102022-4-19熟悉各类药物的特性n适应证n禁忌证n注意事项n不良反应n药物相互作用n用法用量112022-4-19重点关注人群n老-少-孕-乳n肝-肾-凝-敏122022-4-19案例一n患儿：女，1岁，8.5kgn查体：T 39.9；咽部充血，双侧扁桃体I肿大。WBC14.5109/L，N58.1%n诊断：上呼吸道感染n用药：n小儿氨酚黄那
4、敏颗粒 1g tid pon喜炎平注射液+0.5%GS100ml 2ml qd ivgtt n维生素C注射液+0.5%GS150ml 0.5g qd ivgtt n头孢硫脒+0.9%NS50ml 0.3g q12h ivgtt n对乙酰氨基酚混悬滴剂 0.8ml st po n地塞米松注射液 1.5mg st ivgtt132022-4-19分析n1.重复用药 头孢硫脒和喜炎平都有抗菌作用 小儿氨酚黄那敏和对乙酰氨基酚滴剂n2.无适应证使用糖皮质激素 根据糖皮质激素类药物临床应用指导原则管理要求：应严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。n3.
5、抗菌药物选择不适宜 首选青霉素、阿莫西林、头孢唑啉、头孢氨苄142022-4-19案例二n患者：男，75岁n主诉：服用感冒药后左侧肢体活动不便n现病史：患者15年前诊断高血压，一直坚持服降压药，血压控制良好。近日秋冬换季，早晚温差较大，出现发烧，打喷嚏，自服感冒药“白加黑”。服药第二天开始头痛、头晕，一侧身体不听使唤，急送医院就诊，诊断为“脑中风”。152022-4-19分析n白加黑感冒片 对乙酰氨基酚325mg 盐酸伪麻黄碱30mg 氢溴酸右美沙芬15mg 盐酸苯海拉明25mg162022-4-19老年人感冒慎用复方感冒药n高血压和冠心病患者在感冒后不宜选用含有伪麻黄碱和布洛芬的感冒药n伪麻
6、黄碱具有收缩血管、加速心率、升高血压的作用。n布洛芬则会抑制前列腺素的分泌、促进血管收缩、升高血压，对于高血压合并心脏损害的患者，如果血压突然，容易导致心绞痛，也容易发生脑血管缺血或出血而中风。172022-4-19案例三n患者：女，92岁，45kg，n诊断：脑梗死，肺部感染n入院查体：T：39， BP：180/90mmHg P ： 85次/分，R ： 23次/分n生化：Cr：75umol/L (正常：男：44-133umol/L；女：70-108umol/L)n用药：头孢哌酮钠舒巴坦 3g q8h 182022-4-19分析n血肌酐清除率CCr(ml/min) （140-年龄）体重（kg）n
7、男性= 0.818血肌酐（umol/L）n女性=0.85CCr192022-4-19计算该患者的血肌酐清除率 （140-92岁）45（kg） =35（ml/min） 0.818 75 （umol/L） 该患者为女性 =350.85 = 30 （ml/min） 血肌酐清除率不足正常人的1/2，所以老年人用药剂量为正常成年人的3/41/2。 正常值成人 80120 ml/min202022-4-19肌酐清除率的意义n低于的80以下，表示肾小球滤过功能减退。 n低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 n3150 ml/min， 为肾功能中度损害。 n30ml/min以下，为肾功能重度损害。
8、n1120ml/min，为早期肾功能不全。 n610ml/min，为晚期肾功能不全。 n低于5ml/min，为肾功能不全终末期 。212022-4-19老年人病理生理特点n肝功能的改变-肝脏的新陈代谢和解毒功能降低。n胃肠功能的改变-胃酸分泌减少、胃内容物pH值升高、胃动力下降、胃排空减慢。n肾脏的变化-肾脏的肾单位减少、肾血流量减少、肾小球滤过率降低。n体内脂肪的变化-老年人体内水份减少（比成年人减10%15%），脂肪比例增加。水溶性药物血药浓度增加（对乙酰氨基酚、吗啡、乙醇 ），脂溶性药物半衰期延长（地西泮、利多卡因、氯氮卓）。 n老年人基础疾病多，多药合用，增加药品不良反应风险。2220
9、22-4-19案例四n患者：男，19岁n诊断：社区获得性肺炎n用药情况： 头孢哌酮钠舒巴坦 3.0g bid ivgtt 0.9%氯化钠注射液100ml 232022-4-19分析n药物选择不合理不需住院，无基础疾不需住院，无基础疾病，青年病，青年 肺炎链球菌，肺炎支肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素；氨苄（阿莫）青霉素；氨苄（阿莫）西林西林大环内酯类大环内酯类 不需住院，有基础疾不需住院，有基础疾病，老年病，老年 同上；革兰阴性杆菌；同上；革兰阴性杆菌；金葡菌金葡菌 第一代或第二代头孢菌第一代或第二代头孢菌素素大环内酯类大环内酯类 需住院需
10、住院 同上；革兰阴性杆菌，同上；革兰阴性杆菌，金葡菌金葡菌 第二代或第三代头孢菌第二代或第三代头孢菌素素大环内酯类，氨苄大环内酯类，氨苄西林西林/舒巴坦或阿莫西林舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸克拉维酸大环内酯类大环内酯类 重症患者重症患者 同上；革兰阴性杆菌，同上；革兰阴性杆菌，金葡菌金葡菌 ，铜绿，铜绿第三代头孢菌素第三代头孢菌素大环大环内酯类，氟喹诺酮类内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类 242022-4-19案例五n患者：男，61岁n诊断：糖尿病眼底病变，结核性脑病n用药：异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇252022-4-19分析n用药禁忌n患者糖尿病眼底病变，禁用乙胺丁醇，乙胺丁醇可导致球后视神经炎。262022-4-19抗结核药常见不良反应n以后一周练听力，利肝安胃肠。n以：乙胺丁醇 后：球后视神经炎； 一：异烟肼 周：周围神经炎； 练：链霉素 听力：听力障碍； 利：利福平 肝：肝功能损害； 安：对氨基水杨酸 胃肠：胃肠不适； 272022-4-19药师在处方审核中的地位和作用n处方管理办法规定了药师对处方用药适宜性的审核责任，由此对药师专业技术水平提出了更高要求n增强责任感，提升专业能力、素质 仅有责任感，没有相当的业务能力，处方有问题 可能也审不出来； 仅有业务能力，没有强烈的责任感，“问题处方” 也可能从眼皮底下溜过去。282022-4-19