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1、处方点评与合理用药隽永霞药剂科处方点评概述处方点评实例 处方点评的实施处方点评 与合理用药 主要内容 合理用药概述合理用药（合理用药（5R）uTo the Right patient uGive the Right drug uAt the Right timeuIn the Right doseuBy the Right route合理用药概述合理用药合理用药（Rational drug use）定义定义WHO：患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）。 u 正确的药物u 恰当的适应症u 恰当的药品(效力、安全、费用、适合)u
2、恰当的剂量、给药途径和疗程u 无禁忌症u 正确配药，包括恰当的患者信息u 患者对治疗的依从性合理用药概述合理用药核心合理用药核心-安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当 安全-药物治疗的效果-风险比，临床要求药物治疗获得最 大治疗效果，而承受最小风险有效-指药物产生预期的效果经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗 效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当-体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物 选择及药物剂量、疗程、给药途径等 -应用不安全药物 -药物使用方法不当 （风险治疗作用） 抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足） 激素滥用 输液的过度使用 过分依赖注
3、射给药途径 大处方，多药合用全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案不合理用药不合理用药合理用药概述 临床后果临床后果 治疗延误，失败，不良反应加重治疗延误，失败，不良反应加重 导致药源性疾病导致药源性疾病 社会后果社会后果 医疗机构和医生信誉受损，病人投诉医疗机构和医生信誉受损，病人投诉 社会资源浪费，病人负担增加社会资源浪费，病人负担增加 误导医药产业发展误导医药产业发展不合理用药的后果不合理用药的后果合理用药概述审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威 参考书及文献 -对不合理用药进行实时分析、评价，干预处方审核评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价
4、，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制利用信息化手段动态监控处方点评药物合理性应用评价方法药物合理性应用评价方法合理用药概述处方点评的定义 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。药物
5、合理应用的过程。 医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发（卫医管发201028号）号） 处方点评概述处方点评概述对临床用药的合理性对临床用药的合理性进行动态监测进行动态监测发现实际存在或者发现实际存在或者潜在的用药问题潜在的用药问题促进临床药物合促进临床药物合理应用理应用 制订并实施干预制订并实施干预和改进措施和改进措施处方点评的目的处方点评的意义 是医院持续医疗质量改进和药品临床应用是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分管理的重要组成部分 是提高临床药物治疗学水平的重要手段是提高临床药物治疗学水平的重要手段 保障医疗安全保障医疗安全处方点评概述组
6、织管理架构处方点评的实施药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会和医疗质量管理委员会处方点评专家组处方点评专家组（药学、临床医学、微生物学、（药学、临床医学、微生物学、医疗管理等组成）医疗管理等组成）提供技术咨询提供技术咨询点评结果审核点评结果审核处方点评工作小组处方点评工作小组处方点评具体工作处方点评具体工作常规点评 门急诊处方：每月随机抽取门急诊处方：每月随机抽取100100张张 出院病历：每月随机抽取出院病历：每月随机抽取30份，手术患者份，手术患者和非手术患者各和非手术患者各15份份处方点评的实施专项点评 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问根
7、据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容：题，确定点评的范围和内容： 特定的药物使用情况特定的药物使用情况 特定疾病的药物使用情况特定疾病的药物使用情况 重点：重点： 抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况 中药注射剂使用情况中药注射剂使用情况 辅助治疗药物使用情况辅助治疗药物使用情况 超说明书用药情况超说明书用药情况 围手术期用药情况等围手术期用药情况等 国家基本药物、血液制品、肠外营养制剂、肿瘤患者、国家基本药物、血液制品、肠外营养制剂、肿瘤患者、激素、中药饮片等临床使用情况激素、中药饮片等临床使用情况处方点评的实施处方点评的实施不合理处方不合理处方处方点评结果处方点
8、评结果合理处方合理处方根据处方书写规范性、用药适宜性根据处方书写规范性、用药适宜性超常处方超常处方不规范处方不规范处方用药不适宜用药不适宜处方处方不规范处方 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的者字迹难以辨认的 （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、
9、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；清楚的；处方点评的实施不规范处方 有下列情况之一的，应当判定
10、为不规范处方：有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （八）用法、用量使用（八）用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清等含糊不清字句的；字句的； 常见问题：滴眼液、膏剂等用量为常见问题：滴眼液、膏剂等用量为“1支支”，可用，可用2滴、滴、0.1ml、1g等等 （九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 常见问题：临床诊断不明确，如常见问题：临床诊断不明确，如“对症治疗、查
11、体、妊对症治疗、查体、妊娠相关情况娠相关情况”等等;如如“腹痛、发热、损伤腹痛、发热、损伤”等，使用了多等，使用了多种药物，尤其是抗菌药物种药物，尤其是抗菌药物 （十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；处方点评的实施不规范处方 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （十二）无特殊情况下，门诊处方超过（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处日用量，急诊处方超过方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；延长处方用量未注明理由的； 我院
12、制度规定：慢性病、老年病不应超过我院制度规定：慢性病、老年病不应超过15日用量。日用量。 （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的药物处方的; 释义：按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定释义：按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。程序，存在越权使用抗菌药物情况。 （十五）中药饮片处方药物未
13、按照（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。处方点评的实施用药不适宜处方 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：方： （一）适应证不适宜的；（一）适应证不适宜的； 如如“腹泻腹泻”开具注射用炎琥宁，炎琥宁的适应开具注射用炎琥宁，炎琥宁的适应证为病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染；证为病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染； （二）遴选的药品不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的； 是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物是指患者有使用某
14、类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；处方药品与患者疾病轻重程度安全隐患等情况；处方药品与患者疾病轻重程度不符；不符；处方点评的实施用药不适宜处方 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：方： （三）药品剂型或给药途径不适宜的：如注射剂（三）药品剂型或给药途径不适宜的：如注射剂雾化吸入给药雾化吸入给药 （四）无正当理由不首选国家基本药物的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的； （
15、五）用法、用量不适宜的；（五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的；（六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的；（七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。（九）其它用药不适宜情况的。处方点评的实施超常处方 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1.无适应证用药；无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的； 3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的； 超说明书用药管理制度超说明书用药管理制度 4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理
16、由为同一患者同时开具2种以上种以上药理作用相同药物的。药理作用相同药物的。处方点评的实施病历点评工作表处方点评的实施专项点评处方点评的实施特殊使用级抗菌药物点评特殊使用级抗菌药物点评病历号病历号科室名称科室名称用药问题用药问题342111342111新生儿科新生儿科未申请特殊使用级抗菌药物会诊即使用注射用亚胺培南未申请特殊使用级抗菌药物会诊即使用注射用亚胺培南8 8天天342479342479新生儿科新生儿科使用哌拉西林他唑巴坦使用哌拉西林他唑巴坦1.51.5天，无明显指征换用亚胺培南天，无明显指征换用亚胺培南- -西司他丁，西司他丁，无细菌培养，未由主任或副主任医师下达医嘱无细菌培养，未由主
17、任或副主任医师下达医嘱342433342433心内二科心内二科住院住院2626天多次更换抗菌药物，从未进行细菌培养；亚胺培南会诊申请天多次更换抗菌药物，从未进行细菌培养；亚胺培南会诊申请单仅请单仅请1 1人会诊人会诊343233343233心内二科心内二科因肺部感染控制不佳，使用亚胺培南因肺部感染控制不佳，使用亚胺培南- -西司他丁，无细菌培养，无会西司他丁，无细菌培养，无会诊申请单诊申请单344298344298呼吸风湿免疫呼吸风湿免疫科科亚胺培南用药医嘱未由主任或副主任医师下达；患者为亚胺培南用药医嘱未由主任或副主任医师下达；患者为ESBLESBL肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌感染，出院时治疗不彻
18、底，出院带药为头孢克洛，对该菌无效伯杆菌感染，出院时治疗不彻底，出院带药为头孢克洛，对该菌无效345103345103普外小儿外科普外小儿外科急性化脓性胆囊炎，一入院即应用亚胺培南急性化脓性胆囊炎，一入院即应用亚胺培南+ +奥硝唑，且无会诊申请奥硝唑，且无会诊申请单单点评结果的应用与持续改进点评结果的应用与持续改进 （一）处方点评工作小组每月将点评结果（一）处方点评工作小组每月将点评结果报医务科审核。报医务科审核。 （二）医务科将审核后的点评结果报考核（二）医务科将审核后的点评结果报考核办进行考核，并通知相关临床科室和医师办进行考核，并通知相关临床科室和医师 （三）相关科室和个人落实考核及改进
19、措（三）相关科室和个人落实考核及改进措施，持续改进。施，持续改进。 （四）处方点评工作小组将不合格处方在（四）处方点评工作小组将不合格处方在药物与临床药物与临床上进行公示。上进行公示。处方点评的实施监督考核监督考核 （一）不合理处方每张罚款（一）不合理处方每张罚款5元，不合理医嘱每条罚款元，不合理医嘱每条罚款5元元 （二）急诊处方超过（二）急诊处方超过3日用量，普通处方和抗菌药物处方日用量，普通处方和抗菌药物处方超过超过7日用量，长期用药处方超过日用量，长期用药处方超过15日用量的，判定为大日用量的，判定为大处方。每张大处方扣罚大夫处方。每张大处方扣罚大夫50元，审核人员和发药人员元，审核人员
20、和发药人员10元。元。 （三）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师（三）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 （四）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未（四）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育；对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育；三次以上者，离岗培训。三次以上者，离岗培训。 （五）处方（五）处方/医嘱点评结
21、果作为重要指标纳入医院医疗质医嘱点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。度考核和评优选先挂钩。处方点评的实施处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例处方点评实例 患者：女，患者：女，42岁，因腰椎间盘突出症于岁，因腰椎间盘突出症于2017年年5月月2日日8:30-11:00行腰椎间盘切除椎间融合术，患者无其他疾行腰椎间盘切除椎间融合术，患者无其他疾病，手术顺利，无术后感染。病，手术顺利，无术后感染。 用药医嘱如下
22、：用药医嘱如下：5月月2日日 7:34 注射用头孢哌酮舒巴坦（注射用头孢哌酮舒巴坦（2:1）（）（2.25g/支）支）4.5g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml.静滴静滴.st；5月月2日日8:04 氢溴酸东莨菪碱注射液氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg.im.st；5月月2日日-5日日 丹红注射液丹红注射液30ml+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml.静滴静滴.qd；5月月2日日-16日日 注射用萘普生钠注射用萘普生钠0.275g+0.9%氯化钠注射氯化钠注射液液100ml.静滴静滴.bid；5月月2日日-10日日 注射液头孢唑啉钠注射液头孢唑啉钠3g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml.静滴静滴.q12h 。 请分析以上医嘱的不合理之处。请分析以上医嘱的不合理之处。相互交流相互交流 相互促进相互促进