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1、肝及肝外胆道的应用解剖1.11.1肝的位置与体表投影肝的位置与体表投影 1.21.2肝的形态与毗邻肝的形态与毗邻 1.31.3肝的韧带及固定肝的韧带及固定 1.41.4肝的管道系统与分肝的管道系统与分 叶分段叶分段1.51.5肝的神经和淋巴引流肝的神经和淋巴引流2.12.1胆囊胆囊2.22.2输胆管道输胆管道1.肝2.肝外胆道aa右腋中线右腋中线第七肋第七肋aa右锁骨中线右锁骨中线第五肋第五肋aa前正中线前正中线剑胸结合剑胸结合aa左锁骨中线左锁骨中线内侧内侧1cm-1cm-第第五肋间隙五肋间隙上界下界1.2.11.2.1肝的形态肝的形态1.2.21.2.2肝的毗邻肝的毗邻膈面膈面前部上部后部
2、右侧部肝裸区肝左叶肝右叶分部分叶脏面脏面横沟第一肝门左纵沟肝圆韧带裂静脉韧带裂右纵沟腔静脉窝胆囊窝分叶肝左叶肝右叶方叶尾状叶沟裂肝缘肝缘前缘脐切迹胆囊切迹右下缘切迹后缘右缘左缘第第8 8肋肋第第1010肋肋膈面右侧膈面右侧1.2.2 .11.2.2 .1肝膈面的毗邻肝膈面的毗邻水平毗邻8肋以上膈 、胸膜腔、肺底、胸廓下部10肋以下膈、右肋缘810肋间膈、肋膈窦、胸廓下部右腋中线上的毗邻右腋中线上的毗邻肋弓以上胸廓下部，膈，左、右胸膜腔，左、右肺底。 肋弓之间腹前壁膈面前部膈面前部食管腹段膈面后部膈面后部膈右肾及肾上腺下腔静脉 胸主动脉末段 膈 左、右肺底 心包、心脏膈面上部膈面上部 左、右胸膜
3、腔1.2.2 .21.2.2 .2肝脏面的毗邻肝脏面的毗邻右叶结肠右曲、十二指肠降部上端、右肾、右肾上腺左叶食管腹段、胃前壁方叶幽门部、十二指肠球部尾状叶网膜孔上界1.3.11.3.1肝的韧带肝的韧带1.3.21.3.2肝的固定肝的固定 镰状韧带冠状韧带左三角韧带右三角韧带小网膜1.3.11.3.1肝的韧带肝的韧带1.3.21.3.2肝的固定肝的固定下腔静脉和肝静脉下腔静脉和肝静脉肝周围脏器肝周围脏器和腹内压的承和腹内压的承托作用托作用肝裸区与膈的纤维性连系，以及肝的韧带肝裸区与膈的纤维性连系，以及肝的韧带 1.4.11.4.1肝的管道系统肝的管道系统1.4.21.4.2肝的分叶分段肝的分叶分
4、段1.4.11.4.1肝的管道系统肝的管道系统入肝管道入肝管道出肝管道出肝管道肝动脉肝动脉门静门静脉脉肝静脉肝静脉肝管肝管腹腔动脉胃左动脉肝总A脾动脉肝固有A胃十二指肠A胃右动脉肝左动脉肝右动脉胆囊动脉胰十二指肠上前动脉胰十二指肠上后动脉胃网膜右动脉胃网膜左A胃后动脉胃短动脉脾动脉主干小弯动脉弓大弯动脉弓 迷走替代性肝动脉：分布到某肝区的唯一动脉，不是正常起源的动脉,而由另一支动脉代替。 迷走肝动脉 迷走副肝动脉：分布到某肝区的动脉，除了有正常的动脉外,又有一支或多支附加的动脉供应。 迷走肝动脉临床意义 由于起点的变异，其行程也相应发生变化 无论迷走替代性肝动脉，或是迷走副肝动脉，它们都是一定
5、范围肝实质的特定供应动脉，是该区域肝组织的唯一动脉血的供血管道。肝动脉的阻滞和结扎 器官外侧支循环：主要由胃大弯动脉弓、小弯动脉弓和胰十二指肠前后动脉弓组成。 器官内侧支循环：由左右肝动脉之间的吻合支组成。 腹腔动脉胃左动脉胃右动脉肝固有动脉肝动脉肝 脾动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝动脉肝 肠系膜上动脉胰十二指肠下前、下后动脉胰十二指肠上前、上后动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝动脉肝结扎肝总动脉后 腹腔动脉胃左动脉胃右动脉肝固有动脉肝动脉肝结扎肝固有动脉(胃右动脉发出以前）无侧枝途径结扎肝固有动脉（胃右动脉发出以后） 1.肠系膜上静脉的血液大部分经门静脉右支达肝右叶。门静
6、脉血液的分流现象 2.肠系膜下静脉及脾静脉的血液多经门静脉左支达肝左叶。 临床意义：门静脉血液分流现象对肝脓肿及肝癌转移部位有一定影响。 第二肝门：肝左、(中)、右静脉汇入下腔静脉肝后段处。 第三肝门：副右肝静脉、尾状叶的小静脉汇入下腔静脉肝后段处。 肝细胞分泌的胆汁毛细胆管小叶间胆管左肝管右肝管肝总管胆总管十二指肠胆囊管胆囊肝外部分肝内部分门静脉肝动脉小叶间静脉小叶间动脉肝血窦中央静脉小叶下静脉集合静脉肝静脉下腔静脉 Glisson系统： 肝静脉系统： 两套系统的关系： 门静脉、肝动脉、肝管的各级分支，走向和分布范围大至一致，似树状分支分布于肝实质内，并被一结缔组织囊(Glisson囊)所包
7、裹。为肝分叶分段的形态学基础。 由左、中、右三支肝静脉组成。1.4.21.4.2肝的分叶分段肝的分叶分段肝肝左半肝左半肝右半肝右半肝左外叶左外叶左内叶左内叶外上段外上段外下段外下段内上段内上段内下段内下段右前叶右前叶右后叶右后叶前上段前上段前下段前下段后上段后上段后下段后下段尾状叶尾状叶两半肝、五肝叶、两半肝、五肝叶、八八( (六、十六、十) )肝段肝段1.5.11.5.1肝的神经肝的神经1.5.21.5.2肝的淋巴回流肝的淋巴回流1.5.11.5.1肝的神经肝的神经副交感神经肝丛(X前干)腹腔丛(X后干)交感神经腹腔丛感觉纤维右膈神经1.5.21.5.2肝的淋巴回流肝的淋巴回流浅组膈面脏面肝
8、淋巴结膈上淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结、胸导管深组升干纵隔淋巴结降干肝淋巴结2.1.12.1.1胆囊的形态、位置胆囊的形态、位置2.1.22.1.2胆囊的功能胆囊的功能2.1.32.1.3胆囊的血供胆囊的血供2.1.12.1.1胆囊的形态、位置胆囊的形态、位置分部胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管体表投影Hartmann囊Heister瓣胆胆囊囊管管汇汇入入肝肝总总管管的的形形式式2.1.22.1.2胆囊的功能胆囊的功能贮纳胆汁浓缩胆汁调节胆道内压力2.1.32.1.3胆囊的血供胆囊的血供胆囊(Calot)三角胆囊动脉胆囊静脉胆囊动脉的走行胆囊动脉的起始： e63%右肝动脉(胆囊三角内) e18%迷走
9、右肝动脉、肠系膜上动脉等(胆囊三角内) e19%左肝动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉等(胆囊三角外)2.2.12.2.1肝管和肝总管肝管和肝总管2.2.32.2.3胆总管的分段、毗邻胆总管的分段、毗邻 2.2.4 2.2.4肝总管、胆囊管和胆总管肝总管、胆囊管和胆总管的血供的血供2.2.22.2.2第一肝门的结构安排第一肝门的结构安排2.2.12.2.1肝管和肝总管肝管和肝总管右肝管左肝管 肝总管长度(mm)9.8162640行径垂直位水平位2.2.22.2.2第一肝门的结构安排第一肝门的结构安排左、右肝管左、右肝动脉门V左、右支位置前居中后分叉点最高最低居中2.2.32.2.3胆总管的分段、毗邻
10、胆总管的分段、毗邻十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段左侧肝固有动脉胃十二指肠动脉、门静脉胃十二指肠动脉后方门静脉下腔静脉下腔静脉 2.2.4 2.2.4肝总管、胆囊管和肝总管、胆囊管和 胆总管的血供胆总管的血供 肝总管、胆囊管、胆总管上段：胆囊动脉。 胆总管中段：肝固有动脉。 胆总管下段：胰十二指肠上后动脉。 Vater壶腹部：胰十二指肠上后、下后动脉。 动脉在胆总管壁上吻合成网，术中应避免广泛剥离（不宜超过2cm）。 于壶腹部胰十二指肠上后、下后动脉吻合不充分。返回肝的形态至脏面毗邻图至胆汁流向至胃翻向上腹腔动脉至结扎肝动脉Couinaud 肝段网膜结节肝组织于静脉韧带裂左侧的隆起至肝静脉图返回肝分叶分段返回肝管道系统至第二、三肝门返回肝分叶分段