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1、 第十一章 生命体征的评估及护理生命体征： Vital signs是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。2022-4-192教学目标教学目标:1、说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值； 2、解释发热、稽留热、弛张热、间歇热、体 温过低、脉搏、血压、高血压、呼吸困难。3、正确判断发热的程度、热型及发热的三个过程4、阐述高热和体温过低病人的护理5、正确叙述促进呼吸功能的护理措施。第一节 体温的评估及护理一、体温的范围及生理变化(一)、正常体温正常体温：书上159页表111腋下腋下 平均 36.5口腔口腔 平均37.0直肠直肠 平均37.5 (范围 36.037.0)(范围36.037.2)(范围36.53
2、7.7)(二)、生理性变化 0.5 10C4、环境5、运动6、其他：情绪、环境温度、1、年龄儿童高于成人儿童高于成人, 老人偏低老人偏低2、昼夜清晨清晨2-6时时最低，下午最低，下午2-8时时最高最高3、性别女性高于男性女性高于男性 0.30.30 0C C, 经前期、妊经前期、妊娠早期体温升高娠早期体温升高二、异常体温的评估及护理(一)、发热 fever（体温过高 hyperthermia)： 是由于各种原因使是由于各种原因使下丘脑的体温下丘脑的体温调节中枢调节中枢的调定点上移，使产热的调定点上移，使产热增加，散热减少，导致体温增高增加，散热减少，导致体温增高超过正常范围。超过正常范围。二、
3、异常体温的评估及护理致热原体调中枢调定点 上移体温(超出正常范围)二、异常体温的评估及护理1、发热程度的划分（书上159页表112）低热低热37.3 - 38中度热中度热38.1 - 39高热高热39.1 - 41超高热超高热41.0 以上 (以口腔温度为标准)2、发热的过程：分为3期(1)(1)体温上升体温上升期期 患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白患者表现：畏寒、寒战、无汗、皮肤苍白 患者患者表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等表现：脸面潮红、皮肤灼热、口唇干燥等特点产热产热散热散热方式骤升渐升(2)高热持续期高热持续期特点产热散热(较高水平上趋于平衡) (3)退热期特点：散热 产热 趋
4、于正常方式：骤退渐退患者表现：大量出汗、皮患者表现：大量出汗、皮肤温度降低肤温度降低3、热型书上160页第4点）(1) 稽留热稽留热 体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周, 24小时波动范围不超过不超过1.0 常见于常见于：伤寒、大叶性：伤寒、大叶性肺炎肺炎(2)弛张热体温在体温在39.0 39.0 以上以上, , 但但波动幅度大波动幅度大, 24, 24小时体小时体温差在温差在1.0 1.0 以上，以上，最最低仍高于正常水平低仍高于正常水平。(2)弛张热常见于 ： 败血症、化脓性疾病败血症、化脓性疾病烧伤败血症烧伤败血症3、间歇热 体温骤然升至39.0以上，持续数小时数日，然后下至
5、正常，经过一个间歇，又骤然升高，如此反复发作。常见于：疟疾 2022-4-1913(4)不规则热 体温在24小时内变化不规则, 持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热4.体温过低体温过低 定义定义：体温在体温在35.0以下以下，又称体温不升。常见，又称体温不升。常见于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人于：早产儿、休克、全身衰竭的危重病人。患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸患者表现：躁动、嗜睡、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢减慢、血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷，甚至昏迷。厥冷，甚至昏迷。5、护理（书上160页最下面）2022-4-19151、体温过高的护理、体温过高的护理A:密切观察病情变
6、化密切观察病情变化：定时测量体温，：定时测量体温，4次每天，次每天，高热高热患者患者Q4h测量体温测量体温。B:降温：降温：发热超过发热超过39，冰袋冷敷头部；体温超，冰袋冷敷头部；体温超39.5，乙醇、温水擦浴乙醇、温水擦浴或做大动脉冷敷，防止或做大动脉冷敷，防止高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。高热惊厥；药物降温应遵从医嘱。 30min后再次后再次测量测量。5、护理（书上160页最下面）2022-4-19161、体温过高的护理、体温过高的护理C:饮食调节：饮食调节：鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水 D:保持清洁和舒适保持清洁和舒适 E :安全的护理安全的护理 F:心理护理心理护理 G:健康教育健康
7、教育2、体温过低的护理(1)密切观察密切观察,做好抢救准备做好抢救准备(2)设法提高室温设法提高室温 24.0 - 26.0为宜为宜(3)采取相应保暖措施采取相应保暖措施六、体温的测量六、体温的测量种类：种类：水银体温计：腋表、口表、肛表水银体温计：腋表、口表、肛表水水银银体体温温计计电子体温计 红外线体温计2022-4-1919可弃式体温计2022-4-1920 七、测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n评估评估患者患者并解释并解释n计划计划：患者的准备患者的准备 1 1、体位、情绪、体位、情绪 2 2、运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休、运动、进食、冷热饮、冷热敷、
8、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息息30min30min后再测量后再测量n护士准备护士准备n用物准备：用物准备：水银柱甩至水银柱甩至3535以下以下2022-4-19212022-4-1922口腔测温法口腔测温法要点：要点：部位：舌系部位：舌系带两侧的带两侧的舌舌下热窝下热窝 时间时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤2022-4-1923腋下测温法腋下测温法要点要点:部位：部位：腋窝深处腋窝深处 时间：时间：10min2 2、操作步骤、操作步骤2022-4-1924直肠测温法要点直肠测温法要点:部位：部位：肛门内肛门内34cm ；时间：；时间：3min2 2、操作步骤、操作步骤注意事项检查、清点
9、体温计，正确甩表；检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热切忌放入热水。水。口温测量禁忌症。口温测量禁忌症。注意注意：进食吸烟后：进食吸烟后隔隔3030分分钟钟测量。测量。腋温测量禁忌症。腋温测量禁忌症。注意注意：擦干汗液，夹紧。：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。直肠测温禁忌症。注意注意：坐浴：坐浴等待等待30min30min后后测量。测量。2022-4-19253、注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。n不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑立即清除玻璃碎屑，以，以免损伤口腔粘膜。免损伤口腔
10、粘膜。n口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收收n病情允许者，进食病情允许者，进食粗纤维食物粗纤维食物，以加快汞的排出。，以加快汞的排出。2022-4-1926体温计的消毒及检查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内，浸泡于消毒液内，5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银离心机甩下水银（3535以下以下）放入另一消毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出，冷开水冲洗取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用2022-4-1927（三）体温计的消毒及检查2.2.检查检查n检查目的检查目的：保证测量的准确保证测量的准确性性n 水银柱甩至水银柱甩至3535以下以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使以上不能使用。用。2022-4-1928