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1、腰椎管狭窄症骨一实习生病情介绍v基本信息：24床患者马瑞侠，女，60岁。v诊断：腰椎管狭窄症v现病史：患者7年前无明显诱因感腰背疼痛，呈持续性酸胀痛，程度中等，可耐受，卧床休息后可缓解，症状以直立为甚。伴左下肢疼痛状态，有间歇性跛行，无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。于2016-08-15来我院诊治，门诊以CT检查报告单影像学诊断腰椎管狭窄和腰椎退行性改变收入我科。近来睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 一般情况良好，自动体位，查体合作。专科检查:步入病房，步态不稳。脊柱外观未见明显畸形，脊柱活动可，颈胸各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度稍差。主诉：反复腰背部疼痛七年加重伴左下肢麻
2、木、疼痛二十天左右。体格检查：T：36.5，P:78次/分，R：18次/分 BP:140/75mmHgv患者于8月18日上午在全麻下行腰椎管减压植骨融合内固定术，术后病人左下肢麻木感较前减轻v于08月19日7:00诉下腹部疼痛，请泌尿科会诊，行CT检查无异常，给予止痛后，注意保暖。腰椎管狭窄的定义v腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。腰椎解剖图腰椎管狭窄的病因v临床上更为多见的是后天获得性腰椎管狭窄症，多是
3、由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突出与脱出等病理解剖改变。v在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。其他如外伤、腰骶椎手术后产生的医源性因素等也可引起椎管的狭窄。 临床表现v（1）间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。v（2）下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的
4、病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。 v（3）神经根压迫症状与体征：神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。v（4）马尾神经压迫症：腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫，出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。 归纳以上症状，即为前述的间歇性跛行、主诉多而阳性体征少以及伸腰受限三大临
5、床特征。 治疗措施v治疗方式： 1、非手术治疗 a.对症处理，腰部保护，腹肌锻炼等；b.药物治疗；c.硬膜外封闭术 2、手术治疗：腰后路腰34腰45椎管减压+椎间融合内固定术。观察双下肢感觉运动功能v麻醉消失后以钝形针尖如回形针尖轻触病人双下肢或趾尖皮肤，观察有否知觉或痛觉，本组没有发生肢体感觉丧失。术中因神经牵拉，可致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，可遵医嘱用药同时，协助病人主动或被动训练足趾，3次/d，每次35 min现存护理问题：尿潴留尿潴留疼痛疼痛腹胀腹胀 管道护理管道护理便秘便秘 躯体移动障碍疼痛： 与手术后切口、腰椎管狭窄有关取舒适体位取舒适体位直线翻身直线翻身 药物止痛药
6、物止痛分散注意力分散注意力避免牵拉导管避免牵拉导管保护伤口保护伤口疼痛腹胀 与过早饮食、长期卧床、排气迟等有关物理疗法物理疗法药物疗法药物疗法 饮食疗法饮食疗法给予被动运动，指导主动运动，防止肌肉萎缩协助翻身及日常生活护理躯体移动障碍管道护理妥善固定标识清晰引流通畅做好交接班 尿潴留与便秘留置尿管，防止泌尿系统感染腹部按摩，饮食调节，药物辅助护理措施：自理能力缺乏 与切口疼痛、疾病因素有关 v1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 v2）保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。 v3）加强巡视，协助其生活护理.v4）留陪护一人。协助并指导患者陪护进食、大小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要v5）为
7、病人做好口腔护理，皮肤清洁护理焦虑/悲观 与担心预后及手术有关v1）向病人解释疾病的发生、发展情况及影响因素。v2）讲明减少或预防疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担。v3）鼓励病人与家属的交流，使家属能够积极帮助病人克服困难及心理压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增强病人的自尊和自信。体位护理v一般卧床34周，术后初次翻身在麻醉消失后35 h进行，防止过早翻身引起伤口活动性出血；在此之前护士应注意按摩骶尾部及其它受压部位皮肤，防止褥疮。视病人体质12 h按摩1次，每次510 min。翻身时由护士协助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲
8、造成术后伤口出血，一般平卧23 h，侧卧1530 min。饮食护理v宜清淡为主，多吃蔬果，如香蕉、草莓、苹果等。因其含有丰富的营养成分，多吃提高免疫力的食物如蜂胶等。以此增强个人抗病的体质。平时还要合理搭配膳食，注意营养充足。v忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反复发作。床上活动v术后第2天练习直腿抬高。病人平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高度数，先单腿，后双腿，3次/d，每次35拍(每抬起1次为1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止术后神经根粘连及双下肢肌肉萎缩。v手术后1周进行腰背肌锻炼，方法为俯卧位抬头，动作不宜过度，1次/d，每次3拍；平卧位时
9、进行配合直腿抬高练习。手术3周时在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等；也可俯卧位，头及双下肢同时离床上抬数次，各项活动交替，有计划、有步骤进行同时观察病人一般情况，不可疲劳过度康复期功能锻炼 术后第5周病人带腰围下地不负重行走，活动量以自己能承受为准，量力而行，不可太疲劳，循序渐进。同时腰部固定要牢固，腰围3个月后解除。康复期锻炼是以增强腰部动力性稳定结构的稳定为目的进行，因骨性稳定结构破坏少，康复期病人可利用机械器具如哑铃、健身器、助跑器等配合各种功能锻炼，但康复护理中注意不要让病人施行暴力，特别是腰部，定期复查、及时接受康复指导，直至骨性愈合脑脊液漏v定义：椎管内手术的并发症，多见于椎管探查
10、术中的减压，粘连松解，硬膜内、外肿瘤切除，囊肿刮除等操作过程中硬膜、蛛网膜的损伤或切开缝合后。脑脊液漏的护理措施 体位的护理 出现脑脊液漏应及时改变病人体位由原来的平卧或侧卧改为头低脚高位以机械性减少脑脊液漏，或俯卧，在胸前及腹股沟处各垫一软枕，以减轻腹部压力。有利于呼吸。不能耐受者可取俯卧与半俯卧交替进行。直至脑脊液漏痊愈，在脑脊液未愈合前禁止病人下床活动。 v心理护理 v出现脑脊液漏后，病人往往出现高度紧张、焦虑，多顾虑手术失败、伤口不能愈合及对生命有影响。 v引流管的护理 一旦疑有脑脊液应解除负压改为无负压引流并报告医生。 v切口的护理 脑脊液外漏浸湿切口敷料在潮湿环境下伤口易感染首先用大量无菌纱布覆盖并经常更换敷料。拔管后如脑脊液漏出较多者伤口局部加压包扎、并用1.5公斤沙袋压迫切口让脑脊液自行吸收。 v预防感染的护理 要经常更换伤口敷料，保持伤口敷料清洁干燥、经常更换衣服及床上被服，保持床单位清洁、干燥，遵医嘱及时应用抗生素、激素类及脱水剂 等。v饮食护理 让病人进食高蛋白、高热量、高维生素及富纤维素的食物，口服麻仁胶囊等以软化大便，保持大便通畅，降低腹内压，有促进脑脊液愈合的作用。 谢谢