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1、病历书写基本规范及常见错误剖析樟树市人民医院蒋春如2016年10月 为什么要写好病历1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 4、病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 为什么要写好病历？ 侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明： 1、医疗
2、机构存在过错和违法行为； 2、过错与损害后果的因果关系； 3、有损害后果。 只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。 此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任 为什么要写好病历？案例参考：案例参考： 某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。 侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机
3、构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在侵权责任法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。 注：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条最后一款规定关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。 所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括过错、因果关系。 患者不懂医学，要完成鉴定就必须依托于司法鉴定。进行司法鉴定又必须要托于病历进行。虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加
4、了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。 为什么要写好病历？ 侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观
5、过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。案例参考：案例参考： 某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。为什么要写好病历？为什么要写好病历？ 民事诉讼证据若干规定第77条的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。 病历是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定
6、制作的公文。根据中华人民共和国档案法的若干规定，病历文件是国家当然的档案资料，其证效力非常明显且容易确定。 病历作为书证必须经过法庭之证。要提高病历的证明效力，达到证明医疗机构没有瑕疵医疗行为的目的，真正让病历为医院说话、为医院在法庭上做出无声的辩护就必须强调病历的规划化，从形式上保证病历无懈可击、实体上保证病历真实有效，从而为法庭所认可。 写好病历就是保护自己！我院病历中常存在的问题 （一）基础质量问题（一）基础质量问题 1、影响真实性的问题 （1）捏造； （2）涂改（法律上认为无效），字迹潦草，签名难辨； （3）自相矛盾； （4）计算机打印病历存在拷贝错误； （5）医生之间、医护之间记录的
7、矛盾；医嘱和病程记录之间的矛盾。病程记录和辅助报告之间的矛盾； （6）代签、托签； （7）上级阅签不及时。我院病历中存在的问题 参考案例： 2014年11月，在北京市朝阳区人民法院审理的一起案件，案情为：某2岁男童在北京某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的鉴定中无法识别。最后法庭判医院赔偿40余万元。同时朝阳法院向朝阳区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。我院病历中存在的问题 2、资料不完整问题、资料不完整问题 （1）缺某项
8、记录内容 1 )、书写者不符合资质 2)、缺某项记录 3)、缺患者或谈话者签名 4)、同意书漏项 5)、写了记录未归入病历视同缺如 （2）完成各项记录不及时 （3）辅助检查报告未归入病历中我院病历中存在的问题 3、记录不规范问题、记录不规范问题 （1）格式不规范 （2）内容不规范 1）、文字描述不准确 2）、错字、别字，标点一“，”到底 3）、不规范缩写 （3）记录内容超范围 1）、记流水账 2）、乱抒发感情我院病历中存在的问题 （二）内涵质量问题（二）内涵质量问题 1、入院记录入院记录 （1）主诉描述错误，不能导出第一诊断主诉描述错误，不能导出第一诊断 （2）现病史描述简单）现病史描述简单
9、（3）四史描述不详）四史描述不详 （4）体格检查不规范，到处可见拷贝现象）体格检查不规范，到处可见拷贝现象 2、首次病程记录、首次病程记录 （1）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录）病例特点未归纳、提炼，拷贝入院记录 （2）诊断依据不充分，甚至误诊）诊断依据不充分，甚至误诊 （3）鉴别诊断不到位）鉴别诊断不到位 （4）缺必要辅助化验检查）缺必要辅助化验检查。对辅检化验报告缺乏分析对辅检化验报告缺乏分析 3、病程记录、病程记录 三级医师查房不能体现（主任查房内容不能体现上级医师指导；三级医师查房雷同；上级医师查房记录不签字；辅助检查异常无分析处理意见；重要病情变化无分析处理记录。）我院病历中存在
10、的问题 参考案例： 2013年7月，于某夫妇起诉至北京某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至df医院急诊。入院后，其子病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但df医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医院的诊疗行为是否有过错，委托司法鉴定所进行鉴定。我院病历中存在的问题 鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗
11、死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严重及疾病的发展、演变和转归。 但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患病死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。 最终鉴定结论为：df医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审
12、维持我院病历中存在的问题 3、治疗问题、治疗问题 （1）目的性不明确（用药指征不确定） （2）滥用药（用药原则不明了） （3）忽略并发症的治疗及辅助治疗 4、其他、其他 （1）手术前一天或术后前三天无手术者查房 （2）医嘱发“病危通知”的却未按规定记病程 （3）体征异常的未记录治疗（抢救）后恢复情况 （4）术后未记录病理报告 （5）出院前一天无病人情况记录 （6）患方拒检、拒治的情况无记录 （7）风险交代不细。我院病历中存在的问题 参考案例： 某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关
13、系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。我院病历中存在的问题 案例参考： 某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。病历书写中应注意的问题 病历书写的及时和规范
14、 病历的防盗、保全 勿忽略过敏史 注意告知（内容应详细记载）和履行知情同意制度。交代过的病情相关事项均需记录在案 拒绝诊疗措施、转诊、住院时应有记载 记录最好能记录在场的患者方人员及其对抢救的意见 先写好病历后嘱检 门诊病历如三次不能确诊的应提请会诊或收住院。请示经过及上级意见应记录抢救 诊断证明应复写记录应在门诊病历上病历书写中应注意的问题 记录勿混淆左、右R) 医护记录要一致，如死亡时间 病危（重）通知应及时下达。其中一联应有患方签字 门诊病历应将药品名具体、规范（不简写），剂量及用法应注明 门诊诊断未明时应记载需进一步进行的医学检查的建议和注意事项。病历书写中应注意的问题 存在问题的病历
15、作为书证时，等同于把医院、医务人员的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己的医疗工作没有过错，反而在法庭上帮助患方证实了确实存在问题，陷自己于被动的境地！ 详尽而及时的记录是自我保护，切勿掉以轻心！病历书写的基本要求 （一）基本要求（一）基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存的要求。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表诉正确，语句通顺，标
16、点正确。病历书写的基本要求 参考案例 2010年8月7日，孙某夫妇的女儿因“严重头晕、眼花”，经120急救车接诊至某医院处，先被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为某医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错，拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。病历书写的基本要求 法院经审理查明，医院提交的病历，有部分医生未在医嘱处签名，而病历中医嘱处签名的治疗医生在救治患者的一个小时内却未在治疗现场;有部分病历系治疗医
17、生事后补录，并一次性打印形成，该病历不能保证是对孙某夫妇女儿治疗、抢救过程的真实记录。 法院经审理后认为，病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面地记录对患者诊治的整个过程。但医院提供的病历存在瑕疵，其真实性不能确定。最后，法院推定医院的诊疗行为存在过错，应对该患者死亡承担赔偿责任，故判决医院赔偿孙某夫妇各项损失共计40余万元。病历书写的基本要求 5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双划线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签
18、名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 案例参考：案例参考： 某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。病历书写的基本要求 6、病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 案例参考：案例参考： 某医院在对患者
19、进行抢救的过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。病历书写的基本要求 因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。 7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 8、对需要取得患者书面统一方可进行的
20、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写的基本要求 参考案例： 某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的
21、，应当将有关情况告知患者近者亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；创性诊疗项目、自费药品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名
22、。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。未满未满1818周岁的未成年人周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属配偶、父母、成年子女、其他近亲属配偶、父母、成年子女、其他近亲属病历书写的基本要求 时限要求时限要求 入院记录：入院后24小时内 24小时出入院记录：出院后24小时内， 24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内 首次病程记录：入院后8小时内完成 上级医师首次查房记录：入院后48小时内 上级医师日常查房记录：视病情诊疗情况而定病历书写的基本要求 危重患者病程记录：
23、每天至少一次 病情稳定患病程记录：至少3天一次 病情稳定慢性病患者病程记录：至少5天一次 阶段小结：每月1次 手术记录：术后24h内完成 术后首次病程记录：术后及时完成 抢救记录：抢救结束后6h内完成 出院记录：出院后24h内完成 死亡记录：死亡后24h内完成 死亡讨论记录：死亡后1周内32333435363738 主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简” 缺缺主诉主诉 病程病程 体格检查体格检查 必要的辅助检查必要的辅助检查 诊断诊断l漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）l 既往史既往史l 体检（主要脏器）体检（主要脏器）l 首页填写首页填写l 医师签名医
24、师签名l简简l病史过于简单病史过于简单l 诊断不确切诊断不确切l 用药明显不合理用药明显不合理l 书写字迹潦草书写字迹潦草l 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字第三章 住院病历书写内容1 1）一般项目）一般项目 2 2）主诉）主诉 3 3）现病史）现病史 4 4）既往史）既往史5 5）个人史，婚育史、月经史，家族史）个人史，婚育史、月经史，家族史6 6）体格检查）体格检查7 7）专科情况）专科情况 8 8）辅助检查）辅助检查9 9）初步诊断）初步诊断1010）医生签名）医生签名内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职
25、业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息者等信息现住址：要求具体、详细现住址：要求具体、详细入院时间与记录时间：注意逻辑性入院时间与记录时间：注意逻辑性主要症状（或体征）及持续时间主要症状（或体征）及持续时间主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过2020个汉字个汉字要体现出症状要体现出症状+ +部位部位+ +时间时间主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。主诉中一般不宜用病名或诊断性
26、名词，但同种疾病反复住院者除外。如如“高压血高压血3 3年，年，”为错误写法，但为错误写法，但“左乳腺癌，术后第左乳腺癌，术后第3 3次化疗次化疗”则则可以作为主诉可以作为主诉若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如如“检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。能导出第一诊断能导出第一诊断时间、地点、缓急、发病原因及诱因时间、地点、缓急、发病原因及诱因部位、性质、持续时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述记录伴随症状及与主要症状之间的
27、相互联系记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系重要阴性症状与体征重要阴性症状与体征详细记录发病至入院前在本院详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”“”。精神状态、睡眠、食欲、大小便、体精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。重等。 1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述2、“尿量减少200-300ml”，但无时限3、现病史中病情发展、诊治经过简单4、入院前重要治疗药物记录不详5、不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去
28、史6、主诉、现病史多处错误错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例错误示例 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡. 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色. 初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何
29、，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。评 析 心心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史与鉴别诊断相关的疾病史手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术
30、，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果（增加项目）（增加项目） 本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）
31、既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，
32、并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊用药史记录过简，导致入院误诊 评评 析析错误示例 主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L,
33、 GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒
34、、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮
35、酒量及饮酒期限。不够，应记录饮酒量及饮酒期限。是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。配偶健康情况等内容。初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期
36、、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48岁岁 或或 13 - 2008-7-1613 - 2008-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42家族中有无同类病人家族中有无同类病人直系亲属健康情况直系亲属健康情况已故直系亲属死亡原因已故直系亲属死亡原因家族中有无遗传
37、倾向的疾病家族中有无遗传倾向的疾病直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女按系统循序进行书写按系统循序进行书写如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与主诉、现病史相关查体项目有重点描述与鉴别诊断有关的体检项目充分与鉴别诊断有关的体检项目充分内容与主诉、现病史和第一诊断相符内容与主诉、现病史和第一诊断相符避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述按需要书写专科情况，要求全面、正确按需要书写专科情况，要求全面、正确 与本次疾病相关的主要检查及结果与本次疾病
38、相关的主要检查及结果写明检查日期写明检查日期非本医疗机构的应写明检查的医院全称非本医疗机构的应写明检查的医院全称避免用避免用“暂缺暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。查的可说明。诊断合理、全面诊断合理、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质常见错误2010年03月26日15：28首次病程记录首次病
39、程记录患者：，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次分呼吸23次分血压13080mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：（二）拟诊讨论：1、初步诊断：、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：、诊断依据：车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀
40、1小时。环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。3、鉴别诊断：、鉴别诊断：踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。（三）诊疗计划：（三）诊疗计划：1、二级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。 主治医师：住院医师：2010年08月02日
41、10：00首次病程记录首次病程记录患者：，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。(一一)病例特点：病例特点：1、小儿女童，慢性病程。2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。（二）拟诊讨论：（二）拟诊讨论：1、初步诊断：、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。2、诊断依据：、诊断依据：左侧腹股
42、沟无痛可复性肿块4年余。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。3、鉴别诊断：、鉴别诊断：睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾
43、丸。（三）诊疗计划：（三）诊疗计划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。 主治医师住院医师： 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾基本要求：基本要求：经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名）经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1 1次；病重至少次；病重至少
44、2 2天天1 1次；病情稳定至少次；病情稳定至少3 3天天1 1次次病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因三级医师查房记录三级医师查房记录对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见处理意见所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应所采取的治
45、疗措施及理由，效果及有无不良反应各种操作的详细记录各种操作的详细记录医患沟通内容的记录医患沟通内容的记录重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现发现上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱避免抄袭首次病程记录内容避免抄袭首次病程记录内容记录时要注明记录时间和上级医师查房时间记录时要注明记录时间和上级医师查房时间除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务间隔时间随病情和诊疗情况确定间隔时间随病情和诊疗情况确定科主任或副主任医师以上科主任或副主任
46、医师以上确认困难或疗效不确切的病例确认困难或疗效不确切的病例讨论时间讨论时间 地点地点 参加人员姓名及职称参加人员姓名及职称 经治医师汇报病史：经治医师汇报病史： 各位医师发言内容：各位医师发言内容： 主持人总结意见：主持人总结意见： 主持人主持人/ /记录人签名记录人签名经治医师发生变更时书写经治医师发生变更时书写交班记录：由交班医师在交班前完成交班记录：由交班医师在交班前完成接班记录：由接班医师在接班后接班记录：由接班医师在接班后2424小时内完成小时内完成患者住院期间需要转科治疗时书写患者住院期间需要转科治疗时书写经转入科室医师会诊并同意接收经转入科室医师会诊并同意接收转出记录：转出科室
47、医师在转出前书写完成转出记录：转出科室医师在转出前书写完成( (紧急情况除外紧急情况除外) )转入记录：转人科室医师于转入后转入记录：转人科室医师于转入后2424小时内完成小时内完成转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注转出记录中应特别交代患者当前
48、的病情、治疗、会诊意见及注意事项，意事项，转科后尚需继续进行的本科治疗项目转科后尚需继续进行的本科治疗项目等。等。住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结住院时间较长，每月作病情及诊疗情况的总结由经治医师书写由经治医师书写记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、记录内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演主诉、入院情况、入院诊断、入院至本阶段小结期间的病情演变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医变和诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步的诊疗方案、医师签名等。师签名等。重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变
49、、诊疗过程及重点：入院至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。结果、目前诊疗措施及今后准备实施的诊疗方案。交交( (接接) )班记录、转科记录可代替阶段小结。班记录、转科记录可代替阶段小结。患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录6 6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间记录抢救时间应具体到分钟记录抢救时间应具体到分钟按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包按时间顺序详细记录病情的全过程及采取的具体措施，包括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除
50、颤器的括药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用及使用及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等等注：药物应写明剂量，还应记录家属对抢救工作的意愿、态度及要求，并有签名。示示除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺除手术以外的各种有创性诊断、治疗性操作，如各种穿刺记录、气管插管记录、输血记录等记录、气管插管记录、输血记录等由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写由操作医师（人员）在操作结束后即刻书写书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、书写内容：记录时间、操作名称、开始时间、结束时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，有无不操作步骤、结果及患者一