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1、病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷病案科 王博黄冈市中心医院背景关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发（2010）11号卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）的通知卫医政发（2010）24号。卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知卫医管发（2010）28号中华人民共和国侵权责任法医疗有关章节摘录2009卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发（2011）84号。医疗机构管理条例实施细则1994年卫生部令第35号湖北省卫计委于湖北省卫计委于2016年年9月月29日将施行重新修订了的日将施行重新修订了的湖北省医湖北省医疗机构病历书写规范（疗机构病历书写规范（2016年版）年版）鄂
2、卫生计生通（鄂卫生计生通（2016）108号号相关法律法规中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法第二十三条第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第二十六条第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。相关法律法规医疗事故处理条例第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资
3、料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第二十八条第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：相关法律法规第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接情节
4、严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；料的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的
5、；（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。病历书写规范化要求 是国家卫生管理部门对各级医院、各级义务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大义务人员执法行医的具体体现，对完成临床医疗教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。病历的属性 记述？科研？教学？其他？病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据病历书写意义现代法律意义现代法律意义现代医疗意义现代医疗意义传统意义传统意义传统意义医疗资
6、料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成医疗、教学、科研和管理 财务管理文书 隐私信 息 内部责任分配内部责任分配 医疗纠纷医疗纠纷认定证据认定证据 第三者证第三者证 据据法律意义法律意义现代法律意义现代法律意义病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）转变认识转变认识是医师必须掌握的临床基本功是医师必须掌握的临床基本功病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医
7、学法律文书转变写病历就是在写法律证据写病历就是在写法律证据写病历就是在写法律证据写病历就是在写法律证据病历概念medical medical recordrecord 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗工作的全面记录。病历书写的基本规则Ground Rules 内容真实 书写及时病历书写应当客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明按各种文件完成时间的要求 及时记录如大病例、抢救记录各项记录注明年、月、日 2012-3-1
8、2,15:08格式规范 项目完整各种表格栏按项填写度量单位采用国家法定计量单位检查报告分门别类整理表述准确 用词恰当规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）疾病诊断、手术、操作符合国际疾病分类字迹工整 签名清晰签全名便于他人阅读 审阅严格 修改规范电子病历修改 法律意识 尊重权利各种知情同意书病历书写种类 格式与内容病历排序：出院病历1.住院病案首页2.(入）住院证3.入院记录（住院志）4.病程记录（首程+日常）5.疑难危重病历讨论记录6.阶段小结7.医患沟通记录、自动出院 或转院同意书8.术前讨论记录或小结9.授权委托书
9、10.手术知情同意书11.麻醉知情同意书12.麻醉术前访视记录13.手术风险评估单14.手术安全核查表15.手术清点记录16.麻醉记录17.麻醉复苏记录18.手术患者交接记录表19.手术记录20.麻醉术后访视记录21.出院记录（24小时出入院记录、死亡记录）22.死亡病例讨论记录23.输血治疗知情同意书24.治疗方案同意书（ICU入室知情同意书）25.特殊检查（特殊治疗）同意书26.会诊记录27.病危（重）通知书28.病理资料29.输血配血记录单、血糖表、常规检查报告单30.医学影像检查资料31.体温单32.医嘱单33.病重（病危）患者护理记录34.入院须知、首次护理评估单入院记录（入院记录（
10、24小时完成）小时完成）病史（病史（主诉、现病史主诉、现病史）辅助检查辅助检查诊断、签名诊断、签名体格检查体格检查入院记录入院记录主诉主诉chief complaint：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状：最主要的，导致第一诊断的症状。体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。时间：主要症状的持续时间。长度：避免过长,20字多个症状按时间先后顺序书写。示例For example例：尿频两个月，月经量增加一个月。提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查报告单就可诊断了。间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。提示消化性溃疡合并上消化道出血。例：主诉：尿频两个
11、月，月经量增加一个月现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状，可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加”为主诉。现病史：病史中的主体，从起病到就诊的全过程。起病情况、主要症状的特点、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经过、一般情况等。现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤。未予治疗。患者自
12、觉头晕乏力，无恶心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减轻。体格检查 Physical examination 体温、脉搏、呼吸、血压一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及生殖器、四肢脊柱、神经系统等入院时间错误陈述者与签名不符病程记录病程记录病程记录病程记录 Course records首次病程首次病程日常病程日常病程病例讨论病例讨论抢救、会诊、交接班、转科记录抢救、会诊、交接班、转科记录围手术期记录围手术期记录三级医师查房制度三级医师查房制
13、度三级医师查房制度三级医师查房制度l病历特点：病历特点：u 主诉：主诉：u 现病史摘要：现病史摘要：u 体格检查：体格检查：u 辅助检查结果：辅助检查结果：首次病程记录 First course recordl诊断：诊断：l诊断依据：诊断依据：l鉴别诊断：鉴别诊断：l检查计划：检查计划：l诊疗计划：诊疗计划：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。入院不到24H转科，首程由转出科室完成，入院记录可由入科医师来完成。（我院要求均由转出科室完成）首次主任医师查房记录临床确定诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划1 1.病危，病危，随时根据病情随时根据病
14、情变化随时书写，变化随时书写，至少至少1 1次次/天天，具体到分钟；，具体到分钟；2 2.病重病重，至少至少1 1次次/2/2天天；3.3.病情病情稳定稳定，至少至少1 1次次/3/3天天；4 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少病情稳定的慢性病或恢复期，至少1 1次次/3 3天；天；日常病程记录日常病程记录5.手术，术前一天和术后连续三天至少1次/天；6.会诊当天，侵入性操作当日和次日1次/日；7.出院当天1次/日。日常病程记录重要辅助检查必须在病程记录中体现主任医师查房记录1 1.病危，病危，随时根据病情随时根据病情变化随时书写，变化随时书写，至少至少1 1次次/2/2天日常病程记录天日常病
15、程记录，具体到分钟；，具体到分钟；2 2.病重病重，至少至少1 1次次/3/3天日常病程记录天日常病程记录；3.3.病情病情稳定稳定，至少至少1 1次次/周周；围手术期记录围手术期记录术前讨论、小结术前讨论、小结手术记录手术记录术后三天病程记录术后三天病程记录手术护理记录、同意协议书手术护理记录、同意协议书麻醉前后访视、麻醉记录麻醉前后访视、麻醉记录20072007年年5 5月月2424日日 术前小结术前小结姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁简要病情简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管
16、镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断术前诊断：左肺下叶中心型肺癌期。手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，、aVF导联及V1V5导联ST段水平
17、下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。手术记录是手术记录原则由术者书写，特殊情况由一助书写，术者签名二助及其以
18、后的人员是不能书写的，即使书写了也视为不存在。2007年5月25日 手术记录手术记录XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX术前诊断术前诊断：左肺下叶肺癌 术中诊断：左肺下叶肺癌手术名称手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术者：张XX 第一助手：王XX 第二助手：赵X麻醉方式麻醉方式：气管内双腔插管全麻。麻醉师：李XX手术经过手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3 X3cm3
19、，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插
20、管后安返病房。交接班、转科、阶段小结交接班、转科、阶段小结入院、交接班、转出入日期入院、交接班、转出入日期诊疗经过，目前情况、诊断诊疗经过，目前情况、诊断注意事项或新诊疗计注意事项或新诊疗计划划单列标题，可代替阶段小结单列标题，可代替阶段小结自然、入院情况，入院诊断自然、入院情况，入院诊断24小时完成1结/月阶段小结：对住院刚满30天或超过1天即出院者，可免写。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。死亡讨论一周内出院记录（出院记录（24小时完成）小时完成）患者情况、入出院诊断患者情况、入出院诊断）出院医嘱出院医嘱入院时情况入院时情况经治、主治双签经治、主治双签名名诊疗经过诊疗经过出院记录出院记录
21、Hospital discharge records 短时出入院记录患者入院不足患者入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小时内入出院记小时内入出院记录。录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡小时内入院死亡记录。记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入
22、院时间、死亡内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。死亡原因、死亡诊断、医师签名等。严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成入院记录：24小时 首次病程：8小时 首次查房：24小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周知情同意特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书。事例：医保用药和自费用药知情
23、同意知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题知情同意书的签署一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，直接由其法定监护人或近亲亲属签字（16-18岁之间，以自己劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人）；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为昏迷患者，在法定监护人或者近亲亲属无法及时签字的情况下，可不授权，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。知情同意书的主要种类手术同意书麻醉同意书
24、 :患者（家属）签字有创操作同意书：如腰穿、腹穿、骨穿等输血同意书病历修改及医嘱取消1.病历修改：在原有错误上划两横线，在旁边标注修改后的正确内容，且标注：修改一处、修改日期，修改医生姓名；2.终末病历只能按上述修改方法修改3处每份，并且每页修改内容不能超过两个字；3.患者出院后部分医嘱未执行，不建议医生删除电子版医嘱，建议打印纸质版后以红色签字笔在未执行的医嘱上签“取消”（不可写DC），并附上日期、医生姓名（护士）。丙级病历标准丙级病历标准丙级病历：单项否决丙级病历：单项否决 病历中缺以下其中一项，即为丙级病历1.缺出院（死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成2.缺死亡病例讨论记
25、录3.缺入院记录（大病例）或未在患者入院后24小时内完成4.缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成5.缺手术前小结/术前讨论6.缺“急诊抢救手术记录”7.缺手术记录或未在术后24小时内完成8.缺麻醉记录单或麻醉记录9.手术或特殊检查、诊疗无患者/代理人签名的知情同意书10.非患者签名或缺授权委托11.非授权委托人代理签署的知情同意书12.有涂改或伪造病历等行为（即未按要求修改病历）说明：（1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。（2）终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且75分，乙级病60分且75分，丙级病历60分。（4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直
26、接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。（5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。（6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。小 结 Brief summary 病历书写的基本规则 病历书写种类及时限的要求内容的书写病案书写中常见错误缺病案书写中常见错误缺陷的点评与分析陷的点评与分析病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生,但事实上却不是这样。病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：1、非技术性：责任心、职业品德；2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。病案
27、书写中常见错误/缺陷/不足的分布：整体病案中的各部分都存在。病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：病历的书写者各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。对策：1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。
28、3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。病案书写中常见错误病案书写中常见错误/缺陷缺陷/不足举例：不足举例：1.住院病历住院病历/住院记录住院记录 书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是
29、一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和不足中成长。因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。易出现的缺陷易出现的缺陷/错误错误/不足：不足：、主诉不准确，用语不规范，文字过多；、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；、此次住院的目的未记载；、全身检查漏项；、专科检查漏项；、辅助检查不全
30、或漏项；、初步诊断书写不完整；、确定诊断书写不完整。点评与分析：点评与分析：住院病历/住院记录是组成病案的重要内容之一。第一年的住院医师应书写住院病历，即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。第二年以上（含第二年）住院医师书写住院记录，在书写格式及内容上两者略有不同。住院病历/住院记录培养或培训的重点是：在有限的篇幅内，遵循所掌握的医学知识和技巧，逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程，多次、反复、大量的通过书写来培训自己对疾病的认知能力。在现病史中使用适当的医学术语，文句通顺，标点正确，将大量的材料组织成让别人了解的文章，充满了对此次疾病诊疗的异向性。常常有现病史与主诉的时间不一致
31、，造成时间上描述混乱。现病史应围绕着主诉去描述，进行必要的和基本的阐述。现病史的书写中，最容易出现过于简单的情况。虽然有些疾病易诊断，不复杂，但医师应从培训的角度，也不应省略最基本的描述。全身检查的书写中，有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心。如“心衰”住院，则全身情况体位（端坐呼吸）、口唇（紫绀）、呼吸频率、颈静脉、胸部、双肺、心率、（律）、双下肢（水肿）等等，是不能省略的。专科检查，尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略，更不能将标志性的体征遗漏。另外还应注意的是，专科情况描述中要反映出专科医师的水平，要十分熟悉本专业疾病查体中必查的项目并准确描述。尤其做为三级
32、医院、教学医院，出现这种缺陷是绝对不应该的。出现这种情况最能反映出一系列问题。主管医师的“三基”问题、“三级医师查房”问题、医疗质量问题、科室住院医师管理问题、临床教学问题等等。2、首次病程记录：是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，为什么做出临床诊断，做出诊断的依据是什么？为什么做出疾病的鉴别诊断，包括基本明确的疾病或不复杂的疾病，诊断依据、鉴别诊断应怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。从培养医师和教学的角度
33、讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。3、术前小结：一般医院都要求中等以上手术需要书写“术前小结”。术前小结的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。术前准备，培训的是做为一名外科医师针对某种准备采取手术方式治疗的疾病特点，做好必须的准备工作。术中注意，培训的是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，如医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；如处理病灶的基本原则、手
34、法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后并发症的正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？等等。术后注意，反复书写强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？点评与分析：点评与分析：术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提高的目的。做为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充分利用“术前小结”这种形式，让自
35、己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。4 4、手术记录、手术记录：从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。手术记录不应遗漏重要步骤的描述，如肿瘤的大小、外观、质地、部位、与周围组织的关系，出血情况，关腹（胸、颅）前纱布、器械清点无误的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。现在有些医师虽然在职称上已取得了一定的技术职务，但由于在做住院医师时没能很好的
36、重视手术记录的书写，在基础理论和技能上没有严格训练，使得手术记录的书写质量存在缺陷，包括解剖层次书写不准确，手术程序记录不规范，手术操作描述不得当，手术内容多处遗漏。常常术中出现了并发症，又进行了处理，但手术记录中无记载，甚至有些副损伤很重，主要器官出现手术并发症，却不记录在手术记录中。这是一种不好的现象。但并发症并不因为不做记录而不被发现。许多病例证实了这一点。这也是为什么大约有30%的手术并发症无法统计的原因。统计人员无法在病案首页得到，又没有能力从病案中发现。被发现的病例一部分是发生了医疗纠纷而反映出来，另一部分是在终末病案质量检查中被核查出来。手术记录，对于医务人员还是患者/家属，无论
37、对于谁，从多种角度来讲，都是十分必须的，也是十分重要的，对于患者的复诊和继续诊治，是有指导性意义的医疗信息。任何级别的手术医师都要认真对待，不得造成信息不全和信息中断。从法律层面讲，这是举证的一个重要依据。任何级别的手术医师都有责任、有义务书写好手术记录。手术名称、手术方式应规范书写。每一种手术，随着手术入路的不同、手术方式的不同、使用的辅助器械不同、假体不同，都会产生不同的ICD-9.CM3(手术/操作)编码。许多案例证明，在医疗事故技术鉴定或民事诉讼中，良好的手术/操作记录在关键时刻可以帮助医师解脱责任，证明手术/操作与医疗不良后果无关。也有案例表明手术/操作记录无法支持医师胜诉。出院记录：出院记录：大多数医院的出院记录有固定的格式，由几部分组成。这是一份重要医疗文件，通常要复写3份。诊疗经过，务必将住院期间最主要的治疗方式如手术/操作、治疗用药、特别的辅助检查写清楚，达到一个简要说明的目的。出院情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况；出院医嘱必须写清楚出院后首次复诊的时间或出现什么情况及时随诊，出院后带的药物，包括药品名称、剂量、数量、给出药途径等；有关康复治疗的指导意见；复诊科室电话等等。出院记录书写标准达到要求是对患者/家属，接诊医师都十分重要，医师应认真对待！