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1、原发性肝癌的三维适形放疗原发性肝癌的三维适形放疗广西肿瘤医院广西肿瘤医院 黄启芳黄启芳一、前言一、前言 肝脏对放射线是非常敏感的器官，其最肝脏对放射线是非常敏感的器官，其最小耐受剂量为小耐受剂量为2500cGy/全肝。最大耐受剂量全肝。最大耐受剂量为为4000cGy/全肝。而原发性肝癌，是对放射全肝。而原发性肝癌，是对放射线不敏感的肿瘤，在常规标准条件下的根治线不敏感的肿瘤，在常规标准条件下的根治性剂量性剂量70008000cGy/7周，其放射增益周，其放射增益比小于，因此，常规放射治疗肝癌通常以比小于，因此，常规放射治疗肝癌通常以失败而告终。自从失败而告终。自从90年代初应用三维适形放年代初
2、应用三维适形放射治疗技术治疗肿瘤以后，肝癌尤其是大多射治疗技术治疗肿瘤以后，肝癌尤其是大多中早期患者可望得到治愈，部分晚期患者可中早期患者可望得到治愈，部分晚期患者可达到减轻痛苦，延长生命的目的。达到减轻痛苦，延长生命的目的。 三维适形放射治疗是应用直线加速三维适形放射治疗是应用直线加速X射射线非切面、多弧度等中心旋转，多野三维线非切面、多弧度等中心旋转，多野三维集束照射病变的一种技术。其照射野的形集束照射病变的一种技术。其照射野的形状、大小与肿瘤的形状、大小完全一致，状、大小与肿瘤的形状、大小完全一致，高剂量曲线的形状与肿瘤的形状完全一致。高剂量曲线的形状与肿瘤的形状完全一致。其结果肿瘤区域
3、放射剂量高度集中，周围其结果肿瘤区域放射剂量高度集中，周围正常组织得到的剂量很小，达到摧毁肿瘤，正常组织得到的剂量很小，达到摧毁肿瘤，保护邻近重要器官的目的。保护邻近重要器官的目的。 图图1常规照射剂量分布常规照射剂量分布图图2 三维造形放疗剂量分布三维造形放疗剂量分布 二、适应证二、适应证1、巨块型；、巨块型；2、单发病灶；、单发病灶；3、多发病灶但、多发病灶但尚局限于一叶者；尚局限于一叶者；4、小肝癌但不接受外科、小肝癌但不接受外科治疗或无外科适应证者；治疗或无外科适应证者；5、复发性肝癌；、复发性肝癌；6、合拼门脉癌栓；、合拼门脉癌栓；7、肝功能正常或接近、肝功能正常或接近正常者。正常者
4、。三、禁忌症三、禁忌症1、弥漫性肝癌；、弥漫性肝癌；2、严重肝硬化（、严重肝硬化（A/G比值小于比值小于1）；）；3、严重肝病活动期；、严重肝病活动期；4、黄疸或腹水；、黄疸或腹水；5、白细胞或血小板太低；、白细胞或血小板太低；6、全身情况太差；、全身情况太差；7、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。图3 小肝癌图4 大肝癌四、放疗前准备四、放疗前准备1、肝脏、肝脏CT或核磁共振：了解病变大小、形态、侵或核磁共振：了解病变大小、形态、侵犯范围。犯范围。2、肝彩色、肝彩色B超：了解病变区域的血供情况，与疗后超：了解病变区域的血供情况，与疗后对比。对比。3、肝穿病
5、理。、肝穿病理。4、AFP定性、定量测定（诊断依据，疗前疗后对定性、定量测定（诊断依据，疗前疗后对比）比）5、肝功能测定。、肝功能测定。6、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等五、实施放疗的步骤五、实施放疗的步骤（一）（一）CT模拟定位模拟定位体位固定：体位固定：1、用真空袋固定位；、用真空袋固定位；2、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射3、CT扫描：要求病变区域内层距扫描：要求病变区域内层距5mm，病变外层距病变外层距10mm，病变两端扫描至少，病变两端扫描至少7cm以上。便于治疗计划设计。以上。便于治疗计划设计。
6、（二）三维适形放射治疗计划的设计（二）三维适形放射治疗计划的设计1、CT图像输入；图像输入；2、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等；、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等；3、CT重建（三维空间形状）；重建（三维空间形状）；4、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题5、确定治疗床角度、射线、入射角度、治疗野、确定治疗床角度、射线、入射角度、治疗野数等；数等；6、处方剂量的给予；、处方剂量的给予；7、剂量权重（剂量调整）；、剂量权重（剂量调整）；8、治疗计划评估，要求：、治疗计划评估，要求：90%以上的肿瘤体以上的肿瘤体积被积被90%以上的剂量曲线覆盖；
7、以上的剂量曲线覆盖；周围重要周围重要器官限制在耐受量范围内；器官限制在耐受量范围内； 图图5 CT重建重建图图6 治疗计划评估治疗计划评估（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不必作铅模）必作铅模）（四）放射治疗（摆位投照）（四）放射治疗（摆位投照）六、放射线的选择：采用直线加速器六、放射线的选择：采用直线加速器8MV-X线线七、放射剂量、时间分割（不成熟）七、放射剂量、时间分割（不成熟） 1、1800Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗程（国外资料） 2、1200 Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗程（国外资料） 3、1000 Cgy/1次次/疗程（国外资料）疗
8、程（国外资料） 4、600800 Cgy/8-6次次/疗程（本院）疗程（本院） 5、400500 Cgy/11-15次次/疗程（本院）疗程（本院） 6、200 Cgy/35-40次次/疗程（本院）疗程（本院）八、副反应及其处理八、副反应及其处理1、急性放射性肝炎、急性放射性肝炎（1）发生时间：）发生时间：4周周4个月内个月内（2）症状：黄疸、腹水、肝功能损害）症状：黄疸、腹水、肝功能损害（3）治疗：护肝、利胆、降酶）治疗：护肝、利胆、降酶（4）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘利欣、肝复肽等利欣、肝复肽等2、放射性胃溃疡、胃穿孔、放射性胃溃疡、胃穿孔（1）发生时
9、间：）发生时间：14个月内个月内（2）症状：持续中上腹疼痛）症状：持续中上腹疼痛（3）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔（4）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食（5）药物：保护胃粘膜、外科治疗。）药物：保护胃粘膜、外科治疗。九、影响预后因素九、影响预后因素 1、肿瘤大小：小病灶好于大病灶、肿瘤大小：小病灶好于大病灶 2、巨块型好于弥漫型、巨块型好于弥漫型 3、有包膜好于无包膜、有包膜好于无包膜 4、单发好于多发病灶、单发好于多发病灶 5、肝硬化有无与程度、肝硬化有无与程度 6、肝功能状况、肝功能状况 7、单次量、总剂量与时间的关系、单次量、总剂量与时间的关系 8、综合冶疗比单一治疗好、综合冶疗比单一治疗好 9、合并症（糖尿病、乙肝）、合并症（糖尿病、乙肝）十、预防十、预防 1、积极防治病毒性肝炎、肝硬化及乙肝、积极防治病毒性肝炎、肝硬化及乙肝 2、注意饮食卫生，防霉去毒、注意饮食卫生，防霉去毒 3、定期体格检查、早诊早治、定期体格检查、早诊早治