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1、缩窄性心包炎Chronic constrictive pericarditis河北北方学院附属第一医院胸心外科河北北方学院附属第一医院胸心外科魏东魏东概念概念（Conception)l缩窄性心包炎是由于慢性炎性病变，导致心包增厚、粘连、甚至钙化，使心脏的舒缩功能受限，心功能逐渐减退，导致血液循环障碍的疾病。一、病因（Etiology)l1.过去以结核性多见，现多为原因不明性的。l2.化脓性感染，有10%左右的患者发展成为缩窄性心包炎。l3.心外科手术后心包积血。l4.纵隔放疗、类风湿、创伤等。二、病理改变（Patho-anatomy)l病理改变可发生在心包的脏层和壁层，有纤维素沉积，心包腔内水
2、分逐渐被吸收，心包之间粘连、增厚、钙化。在心表面形成一层薄厚不等的硬壳。把心脏紧紧包在里面。增厚从2、3mm-2cm不等。以心室表面、膈面最厚，在腔静脉入口、房室沟处可形成狭窄环，心肌早期废用性萎缩、晚期纤维化。正常心包结构病理解剖三、病理生理（pathophysiology)l 心搏量减少心搏量减少 代偿性心速代偿性心速l 脉压差变小脉压差变小 l各种脏器各种脏器 （左心室充盈受限）（左心室充盈受限） l供血不足供血不足 肺循环迟缓、淤血肺循环迟缓、淤血l肾血流减少肾血流减少 肺肺v v压压 顺应性顺应性 呼吸困难呼吸困难l体内水钠潴留体内水钠潴留l致静脉压进一步致静脉压进一步病理生理（二）
3、l 静脉回流受阻静脉回流受阻 静脉压静脉压 、体、体v v扩张扩张 l 上臂上臂v v扩扩张张l 颈颈v v怒张怒张l 右心室舒张受限右心室舒张受限 肝脏淤血肿大肝脏淤血肿大l 上、下腔上、下腔v v受压束受压束 胃肠淤血功能胃肠淤血功能l 胸腹腔积水、下肢水肿胸腹腔积水、下肢水肿l 加重呼吸困难加重呼吸困难 四、临床表现(clinical manifestation)l（一）症状（一）症状（ symptoms)symptoms)l (1) (1)呼吸困难呼吸困难l (2) (2)腹胀：胃肠道淤血，腹水，肝腹胀：胃肠道淤血，腹水，肝大等大等l (3) (3)心悸、疲乏无力、头晕、心前心悸、疲乏
4、无力、头晕、心前不适不适l (4) (4)下肢水肿下肢水肿四、临床表现（二）l（二）体格检查二）体格检查l (1) (1)慢性病容慢性病容l (2) (2)颈颈v v怒张怒张l (3) (3)奇脉奇脉l (4) (4)心脏检查心脏检查 心音低心音低钝钝 心包叩击音心包叩击音l (5) (5)脉压差变小脉压差变小 一般一般在在2020mmhgmmhg左右 l(6)(6)静脉压显著升高静脉压显著升高 在在20-3020-30cmcm水柱水柱有有时达时达4040cmcm水柱水柱. .l (7) (7)肝脏增大肝脏增大l (8) (8)胸腹水胸腹水l (9) (9)下肢指凹性水肿下肢指凹性水肿l(6)
5、(6)静脉压显著升高静脉压显著升高 在在20-3020-30cmcm水柱水柱有有时达时达4040cmcm水柱水柱. .l (7) (7)肝脏增大肝脏增大l (8) (8)胸腹水胸腹水l (9) (9)下肢指凹性水肿下肢指凹性水肿奇脉产生机制奇脉产生机制l奇脉的产生主要与左心室搏出量的变化奇脉的产生主要与左心室搏出量的变化有关。吸气时脉搏明显减弱甚或消失的有关。吸气时脉搏明显减弱甚或消失的现象为奇脉。现象为奇脉。奇脉产生机制奇脉产生机制 在正常人，吸气时肺循环血容量增在正常人，吸气时肺循环血容量增加，而体循环血液向右心的灌注亦加，而体循环血液向右心的灌注亦相应地增加，因此由肺循环向左心相应地增加
6、，因此由肺循环向左心回流的血液没有明显变化脉搏的大回流的血液没有明显变化脉搏的大小无明显改变。小无明显改变。奇脉产生机制奇脉产生机制l在缩窄性心包炎时在缩窄性心包炎时l1 1 吸气时胸腔负压增加使肺循环血吸气时胸腔负压增加使肺循环血容量明显增加，血液储留于肺血管容量明显增加，血液储留于肺血管内，而心脏舒张受限，使体循环血内，而心脏舒张受限，使体循环血回流至右心室不能相应增加，右心回流至右心室不能相应增加，右心室排血量不足以补偿肺血容量的增室排血量不足以补偿肺血容量的增加，肺静脉回流减少，左心室充盈加，肺静脉回流减少，左心室充盈减少，排血下降，产生奇脉减少，排血下降，产生奇脉奇脉产生机制奇脉产生
7、机制2 2 心脏舒张受限，容积固定，吸气时右心心脏舒张受限，容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大使室间隔向室血液充盈增加，体积增大使室间隔向后移位导致左心室容积减少，充盈下降，后移位导致左心室容积减少，充盈下降，左心排血量下降，脉搏减弱。左心排血量下降，脉搏减弱。奇脉产生机制奇脉产生机制3 3 吸气时膈肌下降牵扯紧张的心包心包腔吸气时膈肌下降牵扯紧张的心包心包腔内压力增加，左心室充盈进一步减少，内压力增加，左心室充盈进一步减少，排血量下降排血量下降，脉搏减弱。脉搏减弱。心包叩击音l由于血液在舒张早期冲入舒张受限由于血液在舒张早期冲入舒张受限的心室时，致血液流入突然受遏制的心室时，致血液
8、流入突然受遏制而引起旋涡和震荡所产生的心脏附而引起旋涡和震荡所产生的心脏附加音加音。五 辅助检查l( (一一) ) 心电图心电图l( (二二) )x-x-线检查线检查l( (三三) )超声心动图超声心动图l( (四四) )右心导管检查右心导管检查l( (五五) )CT MRICT MRIl( (六六) )实验室检查实验室检查: :低蛋白血症低蛋白血症 肾功能肾功能 ESRESR缩窄性心包炎ECG表现缩窄性心包炎UCG表现缩窄性心包炎CT表现正常心脏压力曲线心包炎右室压力曲线五、诊断与鉴别诊断dignosis and differential diagnosisl 诊断并不困难需与以下疾病鉴别诊
9、断并不困难需与以下疾病鉴别l1 .1 .心肌病心肌病 （1 1）心脏检查）心脏检查 （2 2）心电图）心电图（3 3）X-X-线、线、UCGUCG、 心包活检。心包活检。l2.2.肝硬化腹水肝硬化腹水 （1 1）肝病史）肝病史 （2 2）食道）食道钡餐钡餐 （3 3）无中心）无中心v v 压压 和心脏改变。和心脏改变。l3 .3 .风心病心衰风心病心衰 （1 1）风湿热病史）风湿热病史 （2 2）心脏听诊心脏听诊 （3 3）UCGUCG检查检查 六、治疗（六、治疗（treatmenttreatment)l（一）治疗原则：是外科治疗问题，一（一）治疗原则：是外科治疗问题，一经诊断，应尽快手术治疗
10、。经诊断，应尽快手术治疗。l（二）手术指征的选择（二）手术指征的选择l（1 1）TBTB所致者所致者l（2 2）症状不典型者）症状不典型者l（3 3）心包严重缩窄者）心包严重缩窄者l（4 4）合并其他严重重要脏器功能障碍者）合并其他严重重要脏器功能障碍者治疗原则治疗原则 是外科治疗问题，一经诊断，是外科治疗问题，一经诊断，应尽快手术治疗。应尽快手术治疗。 手术指征的选择结核所致者，最好经抗结核治疗，结核所致者，最好经抗结核治疗，患者体温、血沉在正常范围，全患者体温、血沉在正常范围，全身营养状态好转后手术，否则易身营养状态好转后手术，否则易复发。如病情进行性加重，则不复发。如病情进行性加重，则不
11、应推迟手术应推迟手术 患者有症状如疲劳、心悸、气患者有症状如疲劳、心悸、气短、胸痛，而没有临床和辅助检短、胸痛，而没有临床和辅助检查的典型指征，但已经右导管资查的典型指征，但已经右导管资料证实，鉴于远期疗效和症状改料证实，鉴于远期疗效和症状改善较好亦应手术善较好亦应手术 手术指征的选择心包缩窄严重，经保守治疗心包缩窄严重，经保守治疗循环功能与全身状况无明显循环功能与全身状况无明显改善，亦无法创造理想的手改善，亦无法创造理想的手术条件，可在药物辅助治疗术条件，可在药物辅助治疗的情况下行心包开窗术，采的情况下行心包开窗术，采取分期手术方法，待病情稳取分期手术方法，待病情稳定后再行心包切除术定后再行
12、心包切除术 手术指征的选择手术指征的选择 全身情况差，且又有重要脏全身情况差，且又有重要脏器功能严重损害或伴有感染器功能严重损害或伴有感染等合并症的患者，应先行内等合并症的患者，应先行内科治疗，观察疗效，再决定科治疗，观察疗效，再决定是否手术。是否手术。治疗（二）l（三）术前准备（三）术前准备l1.1.加强营养加强营养l2.2.水电平衡水电平衡l3.3.TBTB所致者所致者l4.4.利尿问题利尿问题l5.5.胸腹水处理胸腹水处理l6.6.慎用洋地黄慎用洋地黄 l（四）手术技术四）手术技术l（1 1）名称：心包部）名称：心包部分切除术。分切除术。l（2 2）切口）切口l（3 3）心包切除顺序）心
13、包切除顺序l（4 4）心包切除范围）心包切除范围手术切口术野显露心包切除顺序和范围l1 1 心包切除顺序：左心室、右心室流出心包切除顺序：左心室、右心室流出道、右心室本部道、右心室本部 大动脉根部大动脉根部 右心房右心房及上下腔静脉心脏入口处。及上下腔静脉心脏入口处。l2 2 心包切除范围：两侧到隔神经、上方心包切除范围：两侧到隔神经、上方越过大血管基部、下方到达心包隔面、越过大血管基部、下方到达心包隔面、上下腔静脉入口处狭窄环应予切除上下腔静脉入口处狭窄环应予切除。心包切除顺序心包切除范围心包切除范围七、术后处理l1.1.加强对患者心、肺、肾功能监测加强对患者心、肺、肾功能监测l2.2.适当补充血容量、血或血浆适当补充血容量、血或血浆l3.3.水电、酸硷平衡水电、酸硷平衡l4.4.呼吸道管理、必要时应用呼吸机呼吸道管理、必要时应用呼吸机l5.5.注意强心药的应用注意强心药的应用l6.6.TBTB者应继续抗结核治疗者应继续抗结核治疗