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1、多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理1.2一、多重耐药菌一、多重耐药菌（ MDR ）1.1.定义：定义：多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDRMDR），主要是指对临床使用的），主要是指对临床使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。 三类是指青霉素、头孢菌素、三类是指青霉素、头孢菌素、-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大
2、类中的三类，而不是每一类中的三种。中的三类，而不是每一类中的三种。2.参考欧洲参考欧洲CDC和美国和美国CDC的多重耐药定义的多重耐药定义什么是一类？什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介仅指获得性耐药，包括中介Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2
3、011.03570.x 3定义定义 多重耐药多重耐药MDR：对三类或更多抗菌药物获得性不敏感（对每类中至少一种不敏感） 泛耐药泛耐药XDR：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类获得性不敏感 全耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均获得性不敏感 MDR包括XDR和和PDR.定植与感染定植与感染 定植定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导致感染），一般不需要抗造成症状和体征（未导致感染），一般不需要抗感染治疗。感染治疗。 感染感染则是局部培养出病原微生物，同时伴有则是局部培养出病原微生物，同时伴有感染感染症状症状，需要抗感染治
4、疗方可痊愈。，需要抗感染治疗方可痊愈。 有些微生物最初是定植，条件合适时，会转为感有些微生物最初是定植，条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。染（条件致病菌）。5.定植与感染定植与感染 定植和感染的区分是一个定植和感染的区分是一个动态动态过程，应依据患者过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。断。 多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理相同的处理方法方法。6.呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感
5、染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植7.二、耐药菌增加的原因二、耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触尤其手的接触，细，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间
6、甚至至社区社区进行传播进行传播8.痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备9.多重耐药菌产生和扩散的原因多重耐药菌产生和扩散的原因 30-40%30-40%为医院工作人员的手为医院工作人员的手 20-25%20-25%是抗菌药物的选择压力是抗菌药物的选择压力 20-25%20-25%是社区获得性病原菌是社区获得性病原菌 20%20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）来源不明（如环境污染及工作人员携带）10.手易被细菌污染手易被细菌污染 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作每进行一个操作, ,可能增加可能增加100-1
7、000100-1000个细菌个细菌某位护士的手印培养2424小时后11.多重耐药菌的易感人群多重耐药菌的易感人群 既往携带或感染了既往携带或感染了MDRsMDRs 在在MDRsMDRs感染率高的科室住院感染率高的科室住院 高龄患者高龄患者 高危手术高危手术 免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作插管或侵入性操作 长期住院患者长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用呼吸机应用12.G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRSA耐万古霉素的金葡菌VRE（耐万古霉素肠球菌）三、常见多重
8、耐药菌13.G-杆菌肠杆菌科：ESBLs（超广谱内酰胺酶 ）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型内酰胺酶亦称亦称诱导酶或C类头孢菌素酶)：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）：铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药菌14.卫生部要求加强监测的多重耐药菌株卫生部要求加强监测的多重耐药菌株1) MRSA1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）2) VRE2) VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）3)3)产产ESBLsESBLs（超广谱（超广谱-内酰胺酶）肠杆菌科菌内酰胺酶）肠杆菌科菌4)4)CRECRE：耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆
9、菌科细菌（如耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（如产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌）5)5)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(CR-AB)(CR-AB)、6)6)多重耐药多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)15.多重耐药菌的目标性监测和报告多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应临床科室接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院
10、诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于感染散发则于24小时小时内报院感科。内报院感科。u微生物实验室使用标准的实验方法判断目标微生物实验室使用标准的实验方法判断目标MDRO的耐药性和新出现的的耐药性和新出现的MDRO 院感专职人员到科室督导多重耐药菌预防与控制工院感专职人员到科室督导多重耐药菌预防与控制工作，作，对发现的问题进行反馈、指导对发现的问题进行反馈、指导。16.“三级乙等三级乙等”医院达标医院达标三个核心条款三个核心条款* 三级综合医院评审标准实施细则（2011版） *4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 *4.20.5.2有多部门
11、共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 *4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。17.抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报医务人员（季度院感质量与安全）。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏实验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药结果，再决定是否恢复其临床应用。18.2015年年-2017年我院目标监测耐药菌株分离情况年我院目标监测耐药菌株分离情况2015年年1741471186
12、024472016年年13210570381073622017年年127794341311277产产ESBLS大大肠埃希菌肠埃希菌MRSA产产ESBLS肺肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌多重耐药的多重耐药的鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌CRE多重耐药的多重耐药的铜绿假单胞铜绿假单胞总株数总株数4473621311277050100150200250300350400450500 目标监测多重耐药菌总株数逐年减少，目标监测多重耐药菌总株数逐年减少，CRE增加可能与不合理使用第增加可能与不合理使用第三代头孢菌素等有关。三代头孢菌素等有关。19.2017年我院年我院耐药菌株分布饼图耐药菌株分布饼图产产ESBLS大大
13、肠埃希菌肠埃希菌, 127, 46%MRSA, 79, 28%产产ESBLS肺肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌, 43, 16%CRE, 13, 5%多重耐药的多重耐药的铜绿假单胞铜绿假单胞, 11, 4%多重耐药的多重耐药的鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌菌, 4, 1%20.1. 合理使用抗菌药物 （药剂科） Antimicrobial Stewardship减低细菌耐药压力治疗感染而非定植或污染分离到多重耐药菌感染抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断四、多重耐药菌感染防控措施（纳入目标四、多重耐药菌感染防控措施（纳入目标考核）考核）21. 首选单间隔离首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或也可以
14、将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间（定植者安置在同一房间（集中隔离集中隔离）。）。 病房不足时才考虑进行病房不足时才考虑进行床旁隔离床旁隔离，不能与气管插管、，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（不能单间隔离的要安置在病者安置在同一房间。（不能单间隔离的要安置在病室的一端靠窗，两病人床间距大于室的一端靠窗，两病人床间距大于1米，并拉上病米，并拉上病床边的围帘，以降低直接接触的机会）床边的围帘，以降低直接接触的机会） 感染者较多时，应保护性隔离未感染者。感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、病人安
15、置、病人安置 ：22.23.患者的隔离患者的隔离-标标识（床头、病历夹、外出检查单）识（床头、病历夹、外出检查单） 进行床边隔离时，进行床边隔离时，床边悬挂蓝色接触隔离标识。以提醒医务人员、家属及清洁工以提醒医务人员、家属及清洁工。 MDRO感染病感染病人诊疗操作安人诊疗操作安排在排在最后最后 。24.多重耐药菌警示标识多重耐药菌警示标识25.产产ESBL菌株定植菌株定植/感染都进行接触隔离？感染都进行接触隔离？ 产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差，科室登记表不登记产ESBL菌株 不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率 关键还在于手卫生 26.3.手卫生与隔离防护手
16、卫生与隔离防护接触多重耐药菌感接触多重耐药菌感染染/定植者时定植者时戴手套戴手套27.提高手卫生依从性可以降低提高手卫生依从性可以降低MDRO手卫生依从性越高，手卫生依从性越高，MDRO越低越低国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的医院感染28. “多重耐药菌防控多重耐药菌防控五件套五件套”手消、口罩、隔离手消、口罩、隔离衣、手套、黄色衣、手套、黄色垃圾袋垃圾袋 备床旁（尤其是备床旁（尤其是ICU患者与神外患者与神外气管插管、气管气管插管、气管切开患者）切开患者）标准预防29.穿隔离衣穿隔离衣 有大面积接触（如翻身、换药、吸痰时伤口最大径5cm等） 有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下
17、注射、安置留置针等）时宜穿隔离衣30.4、MDRO纳入晨交班纳入晨交班 交班内容：交班内容：多重耐药菌患者床号多重耐药菌患者床号 、多重耐药菌的名、多重耐药菌的名称称 本科室/病房新收治MDRO的例数，并按MDRO的种类进行分类描述； 在院患者MDRO总例数； MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌患者交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌患者3例，其中例，其中MRSA1例（例（1床、床、ICU转入），转入），CRAB1例例（76床），床），VRE1例（例（80床）。本科室在院患者中床）。本科室在院患者中共有多重耐药菌感染共有多重耐药菌感染/定植患者定植患者6例，其中例，其中2床、床、5床床为
18、为MRSA，19床、床、27床为床为VRE，67床、床、82床为床为CRE。31. 如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话都应先电话通知相关科室，通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。的扩散。 在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收科室接到防措施。接收科室接到MDRO患者时，下接触隔离患者时，下接触隔离医嘱，并采取接触隔离措施。医嘱，并采取接触隔离措施。 接收部门
19、（医技科室）接收部门（医技科室）的器械设备在病人使用或污的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。（检查前：戴手套、戴口帽、染后进行清洁消毒。（检查前：戴手套、戴口帽、必要时穿隔离衣、一次性治疗巾；检查后：手卫生、必要时穿隔离衣、一次性治疗巾；检查后：手卫生、清洁消毒）。清洁消毒）。5、转科转科/检查交接检查交接32.转科转科/外出检查标识外出检查标识33.非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须担架），在每次使用后必须消毒。消毒。
20、 6、共用设备管理、共用设备管理34.环境广泛污染环境广泛污染最常见污染的表面：床栏、床头柜、椅、床垫、按钮、门把手等每班每班清洁消毒，遇污染随时消毒，执行人和监控人签名用含有效氯1000 mg/L的消毒剂抹布、拖布、消毒盆桶专用抹布、拖布、消毒盆桶专用7. 环境管理环境管理35.增加清洁消毒的频率（每日增加清洁消毒的频率（每日3次）次）36.8. 人员管理 控制病人流动、限制探视、减少人员出入、控制病人流动、限制探视、减少人员出入、医护人员相对固定。医护人员相对固定。 ICU探视每次限1人，非ICU科室限陪伴1人，探视1人。 病房对陪伴进行教育，要求其做好手卫生等措施。 37.护理人员护理人
21、员 护理人员尽可能固定，每班次固定1名护士护理同一名MDRO感染/定植患者，避免出现每班次多人护理该患者的情况。抢救或其他需要多人协作的操作除外。 此点执行有难度，但并非不可能。 护士床旁交班时及治疗护理操作，应将MDRO感染/定植患者放至最后38.医生医生 医生查房时将MDRO感染/定植患者的查房放到本病室的最后，且不应同时超过3人。 （1）如果房间内病床数7张病床，则查看MDRO感染/定植患者时，医疗组查房人数不同时超过3人。 （2）如果房间内病床数7张病床，则在MDRO感染/定植患者1米区域内医疗组查房人数不同时超过3人。 （3）抢救或其他需要多人协作的操作除外。39.脚踏式有盖医疗废物桶脚踏式有盖医疗废物桶生活垃圾、生活垃圾、医疗废物均放入医疗废物均放入双层医疗废物袋内，双层医疗废物袋内，利器放入利器盒利器放入利器盒9. 医疗废物妥善处理40.10. 隔离隔离 对于多重耐药菌定植者：未解决的问题，对于多重耐药菌定植者：未解决的问题，宜隔离到出院或死亡。 感染者感染者标本连续2次次复检阴性，症状消失或治愈方可解除隔离，解除隔离时、转科、出院方可解除隔离，解除隔离时、转科、出院后应对房间进行彻底终末消毒。后应对房间进行彻底终末消毒。 有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除解除解除41.