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1、关于多重耐药菌感染关于多重耐药菌感染现在学习的是第1页，共49页 资资料料回回顾顾l 19962003年北京协和医院分离的AB（鲍曼不动杆菌）对于亚胺培南的耐药率不到5%l2004年CRAB急剧增加，在ICU，AB对亚胺培南的耐药率高达55.4%，而在普通病房也达到20.2%。l 2007年CHINET监测网的数据表明：我国临床分离的AB对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到35.3、39.9。中国感染与化疗杂志，2008，8(5)现在学习的是第2页，共49页学学习习重重点点l什么是多重耐药菌感染？l有哪些多重耐药菌？l发现后怎样核实上报？l我们能做什么？现在学习的是第3页，共49页多多重重耐耐
2、药药菌菌感感染染l多重耐药菌的概念：是对临床使用三类（氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。l三类:是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。现在学习的是第4页，共49页耐耐药药菌菌增增加加原原因因l抗菌药的不合理使用：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选，耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）l耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播
3、，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播现在学习的是第5页，共49页耐耐药药机机制制l合成灭活酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去活性l改变细胞膜与抗菌药物结合的靶蛋白，使抗菌活性消失l改变细菌细胞壁的通透性和主动外排机制，对抗抗菌药物现在学习的是第6页，共49页常常见见多多重重耐耐药药菌菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE）耐碳青霉烯类抗菌药
4、物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等现在学习的是第7页，共49页 耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌MRSAl金葡菌感染的主要部位：皮肤软组织、手术切口、呼吸系统、血液系统。lMRSA感染的暴发流行常出现在ICU、新生儿病房、产房等科室。lMRSA最重要的途径是通过污染的手，尤其是医务人员的手传播现在学习的是第8页，共49页耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌M MR RS SA Al一旦被确认为MRSA，应报告对所有的-内酰胺类抗生药物耐药，包括头孢菌素和亚胺培南，（无论其体
5、外试验的结果敏感与否l治疗MRSA首选：万古霉素、去甲万古。替考拉宁、利奈唑胺（斯沃）也有较好敏感性。l警惕VRSA的产生：国外已有报道，我国h-VRSA（万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌）现在学习的是第9页，共49页V VR RE E：耐耐万万古古霉霉素素肠肠球球菌菌l暴发流行于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人肠球菌对头孢菌素，链阳菌素类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”。现在学习的是第10页，共49页V VR RE E：耐耐万万古古霉霉素素肠肠球球菌菌lVRE的治疗药物的选择范围很窄，抗生素治疗无效。连续性地输入高剂
6、量的氨苄西林(20g/d)或氨苄西林/舒巴坦(30g/d),并与氨基糖苷类联合应用治疗VRE 菌血症,有成功地治疗6 名病人的报告。现在学习的是第11页，共49页E ES SB BL Ls s:产产超超广广谱谱内内酰酰胺胺酶酶细细菌菌lESBLs不仅可以水解老的内酰胺类药物，而且可以水解第二代、第三代头孢菌素而产生耐药作用。lESBLs的耐药基因编码经常和其它耐药基因联结，如氨基糖苷类、磺胺类耐药基因，因此对氨基糖苷类、磺胺类产生耐药。现在学习的是第12页，共49页ESBLs:产产超超广广谱谱内内酰酰胺胺酶酶细细菌菌lESBLs的治疗l-内酰胺/酶抑制剂：派拉西林/他唑巴坦、l头孢派酮/舒巴坦
7、l碳青酶烯类抗生素：亚安培南（泰能）l头霉素类抗生素：头孢西丁（头霉素）现在学习的是第13页，共49页耐耐碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗菌菌药药物物鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌（CR-AB）l产多种水解酶是鲍曼不动杆菌耐药的主要机制，而舒巴坦可以抑制细菌产生的 多种-内酰胺酶和多数超广谱-内酰胺酶的同时，它还可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。l理论如此，临床研究5也证实鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦敏感性较高。现在学习的是第14页，共49页多多重重耐耐药药结结核核分分枝枝杆杆菌菌随着结核分枝杆菌株的多重耐药的抵抗出现，新的有效的治疗方法急需来解决这种菌株引
8、起感染的情况。-内酰胺酶是证明结合分枝杆菌-内酰胺类抗生素抵抗的关键因素。很少有动力去检查-内酰胺类抗生素抗分支杆菌的效果，-内酰胺类稳定性药物已经产生，还有-内酰胺类药物和-内酰胺酶抑制剂组合制品都在体外的敏感性测定的试验中结核分枝杆菌的抑制起到有效的作用。能够被舒巴坦，他唑巴坦所抑制。现在学习的是第15页，共49页传传播播途途径径l接触传播，包括直接接触、间接接触和共同媒介传播l飞沫传播，飞沫核（5m）在空气中1m内移动到易感人群的口、鼻、眼黏膜中现在学习的是第16页，共49页痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播现在学习的是第17页，共49页资资料料显
9、显示示l高危高危场所场所：ICU 铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌 其他病房 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 高危高危人群人群 严重基础疾病病人、免疫力低下病人、气气管管插插管管者者、血管导管和使用人工材料者 现在学习的是第18页，共49页多多重重耐耐药药菌菌（MDRO）感感染染后后果果-病死率增加-医疗花费增加-严重影响患者安全和医疗质量现在学习的是第19页，共49页发发生生MDR0时时怎怎么么办办？多重耐药警示点1、所有进行细菌培养的化验单，必须注意是否是多重耐药菌。监测、发现2、医生下医嘱 上报、处理3、护理组：接触隔离 措施、预防 案例案例现在学习的是第20页，共49页监监测测、发发现现1.临床科室
10、及时送检相应的病原学标标本本；及时发现，早期诊断。2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，并加盖“多重耐药菌株，请隔离，请处理”的红章；同时第一时间通知病区与院感科，并做好记录。现在学习的是第21页，共49页现在学习的是第22页，共49页医医嘱嘱反反馈馈、上上报报 临床医师接到“多重耐药菌株”报告或院感监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长并及时开出“接接触触隔隔离离”医嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作。确诊为医院感染者，24小时内填卡上报医院感染管理科。现在学习的是第23页，共49页 医医生生医医嘱嘱l认真执行抗菌药物使用指导原则，根据细菌培养和药敏用药。l使用抗生
11、素必须有效控制感染，尽量使用窄谱抗生素，避免超疗程用药，病原菌不明或没有其他有效抗生素时，限制使用广谱抗生素。现在学习的是第24页，共49页 手手卫卫生生+标标准准预预防防+接接触触隔隔离离标准预防标准预防现在学习的是第25页，共49页手手卫卫生生戴手套戴手套不能不能替代洗手！替代洗手！脱掉手套后应立即洗手脱掉手套后应立即洗手现在学习的是第26页，共49页手手卫卫生生l医务人员（含护理员与保洁员）直接接触病人前后 进行操作前后 接触病人使用物品或处理其分泌物、排泄物 必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒通过正确有效的洗手降低皮肤表面致病菌的数量通过正确有效的洗手降低皮肤表面致病菌的数量现在学习
12、的是第27页，共49页标标准准预预防防l诊疗护理时，带帽子口罩。l可能接触病人伤口、血液、体液、分泌物及引流液时，戴手套。l可能污染工作服时，穿隔离衣。l可能产生气溶胶的操作时，戴标准外科口罩及防护镜。现在学习的是第28页，共49页标标准准预预防防l加强诊疗环境的管理：病人直接接触的物品（如听诊器、血压计、体温表、便盆、输液架等）专人专用并及时消毒；病人接触的物体、医疗设施表面，每班用1000mg/L的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。l拖布、抹布专用，使用后消毒。l被血液、体液污染处立即消毒。l不能专用的轮椅担架等物品，每次使用后，清洗消毒。l疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。现在学习的是第
13、29页，共49页标标准准预预防防l凡有该类病人手术时，手术单上必须注明，手术结束后，严格进行终末消毒处理。l凡该类病人转科，必须提前通知所在科室，做好消毒隔离工作。l临床症状好转或治愈，耐万古霉素金葡菌感染者连续两次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。现在学习的是第30页，共49页l卫生部昨日发出指南，确定多重耐药菌患者尽量单间隔离。多重耐药菌指对临床使用的三类及三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，“超级细菌”就是一种。2011年01月27日02:03 新京报 现在学习的是第31页，共49页接接触触隔隔离离1：单单间间隔隔离离l尽量选择单间隔离，同类MDRO感染或定
14、植患者安置在同一房间。l没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。l不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同l护士在床头放置“接触隔离”标识（蓝色）护理时最后护理该类病人。现在学习的是第32页，共49页接接触触隔隔离离2：减减少少、避避免免设设备备共共用用l听诊器、血压计、体温表、输液架、微量输液泵l轮椅、担架lCT、超声仪器l床旁心电图 用后及时用后及时消毒消毒现在学习的是第33页，共49页接接触触隔隔离离3：穿穿戴戴相相关关防防护护用用品品l个人防护用品 手套、隔离衣、面罩或口罩 穿戴相关防护用品应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患
15、者安排在最后进行 限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理（含护工及保洁工）现在学习的是第34页，共49页接接触触隔隔离离4：环环境境清清洁洁与与消消毒毒 物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！l呼叫按钮l床头桌l床上托盘l床架和控制器l.现在学习的是第35页，共49页严严格格处处理理医医疗疗废废弃弃物物l锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入运转箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。l标本用防渗漏密闭容器运送现在学习的是第36页，共49页现在学习的是第37页，共49页加加强强抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用管管理理l严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素
16、、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。l避免有于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生l药剂科积极开展临床药师查房，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。现在学习的是第38页，共49页加加强强抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用管管理理l举办各种形式的抗菌药物合理使用和分级使用的知识培训，每季度对各临床科室对抗菌药物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改意见。l检验科每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液科、烧伤科等重点科室前五位的耐药菌名称和耐药率。每季度向全院公布常见细菌菌株及药敏情况现在学习的是第39页，共49页加加强强监监督督与与考考核核l医务处定期
17、进行病例抽查、业务院长药事查房、召开合理用药工作小组会议，对拒不合理用药，违反“抗菌药物临床应用指导原则”者，予以公示并处罚。l院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行督查，对发现的问题进行反馈指导，对多重耐药菌的患者进行跟踪，直至解除隔离。现在学习的是第40页，共49页加加强强监监督督与与考考核核l院感科定期组织召开由院长或常务副院长、医务处、护理部、药剂科、门诊部、临床科室及检验科等部门参加的联席会议，并做好记录。l不认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的临床科室承担相应的责任。现在学习的是第41页，共49页案案例例l5B 神经外科l58床尤丽娜 多重耐药菌感染现
18、在学习的是第42页，共49页处处理理措措施施MDRMDR感感染染管管理理科科专专职职人员登记人员登记医院感染管理科医院感染管理科临床干预监督指导临床干预监督指导通通知知病病房房监监控控医医生生监监控控护护士士，查查看看隔隔离离消消毒毒工工作作落落实情况实情况病房护理病房护理医务人员医务人员现在学习的是第43页，共49页病房护理病房护理病病人人床床头头卡卡，病病历历本本粘粘贴贴接接触触隔隔离离标标识（蓝色）识（蓝色）隔隔离离病病房房内内探探视视陪陪护护和和控控制制人人员员流动流动解除床旁隔离解除床旁隔离病病人人两两次次标标本本送送检检阴阴性性间间隔隔2424小小时时/次）次）周周围围物物品品、环
19、环境境和和医医疗疗器器械械（床床头头柜柜、门门把把手手等等）须须每每天天清清洁洁消毒消毒终终末末消消毒毒病病房房和和病病人人所用医疗器具所用医疗器具病房护理病房护理现在学习的是第44页，共49页医医务务人人员员医医 务务 人人 员员 先先诊诊疗疗其其他他病病人人，最最后后诊诊疗疗MDRMDR感感染染的病人的病人接接触触病病人人前前：手手卫卫生生、手手套套，预预计计与与病病人人或或其其环环境境（如如床床栏栏杆杆）有有明明显显接接触触时时，需需加加穿穿隔隔离衣离衣接接触触病病人人中中：诊诊疗疗器器械械专专用用（如如体体温温计计、血血压压计计等等），需需共共用用的的设设备备要要做做好好用用后后消消毒毒接接触触病病人人后后：离离开开病病人人床床旁旁或或房房间间时时，须须把把防防护护用用品品如如手手套套、隔隔离离衣衣等等脱脱下下，按按规规定定处处理理医医疗疗废废物物，认认真进行手卫生真进行手卫生合合 理理使使 用用抗抗 菌菌药物药物现在学习的是第45页，共49页现在学习的是第46页，共49页现在学习的是第47页，共49页思思考考？l我们科室多重耐药菌感染隔离措施还需哪些改进？l标本采样类别、方式？（痰培养、鼻拭子）现在学习的是第48页，共49页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第49页，共49页