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1、脑基底节区脑出血患者的护理神经外科 2017-1内容内容概述概述1临床表现临床表现2护理问题护理问题3护理措施护理措施4概述 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。 发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。常见病因是高血压和动脉硬化。 当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高，即可造成脑内小血管破裂出血。早期死亡率高。 高血压脑出血通常的易发部位：最多见的壳核出血，约占60%；其次分别为丘脑出血、桥脑出血和小脑出血。概述 基底节（又称基底神经节）是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。
2、纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位。 基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 高血压脑出血的诱因：高血压脑出血的诱因：不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 , 咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血换季病理变化病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳
3、核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压脑出血最常见出血部位脑出血最常见出血部位出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。常见脑出血部位：临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现
4、临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 外囊出血外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。出现偏瘫症状。各部位脑出血临床表现各部位脑出血临床表现出血部位临床表现基底节区出血内囊出血“三偏”征，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。可伴失语或吞咽困难。丘脑出血“三偏”征，可出现“落日”眼，病灶对侧的偏身感觉障碍、运动障碍，可出现精神障碍。由于靠近第三脑室，症
5、状易反复，持续性顽固高热等。脑叶出血额叶可有前额痛、呕吐、对侧偏瘫和精神障碍，优势半球出血可有运动性失语。顶叶对侧感觉障碍，对侧下象限盲，优势半球出血可有混合性失语。颞叶对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球出血可有感觉性或混合性失语，还可有精神症状。枕叶对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形。脑桥出血突发头痛，呕吐，眩晕，复视，交叉性瘫痪或偏瘫，四肢瘫等。大量出血为立即昏迷，针尖样瞳孔，应激性溃疡，中枢性顽固高热，不规则呼吸，早期出现呼吸困难，可在数小时内死亡。小脑出血突发眩晕、共济失调，频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛。出血量小时可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。出血量大时小脑蚓
6、部出血短时间内可出现急性脑积水，颅内压增高，多在48小时内引枕大孔疝而死亡。脑室出血出血量小时，突发头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）、皮肤发紫或苍白等。大量出血可很快进入昏迷症状，四肢瘫痪，瞳孔先缩小，随后散大，高热，血压不稳，呼吸深大，去大脑强直，迅速死亡。 各部位脑出血临床表现脑出血和脑梗塞鉴别脑出血脑梗塞病史高血压或脑动脉硬化短暂性脑缺血发作或心脏病发病情绪激动或用力安静状态病程进展发病急，进展快（数小时内达高峰） 进展缓慢（12天后逐渐加重）临床表现头痛、喷射状呕吐、颈项强直等颅内压增高症状，且血压高，意思障碍重，多伴二便失禁血压多正常，神志清醒体征中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳
7、孔缩小，眼球同向偏斜、浮动，多伴颈项强直，腱反射减弱或消失中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动，腱反射增强腰穿腰穿脑脊液压力高，多为血性；脑脊液压力不高，清晰无色；头颅CT头颅CT示高密度出血灶头颅CT对超早期（6小时）脑梗不敏感，发病24小时后可显示均匀片状低密度梗死灶 辅助检查辅助检查 1.头颅CT 平扫为首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。 2.可根据血肿部位和增强CT 表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 3. MRI 当怀疑除高血压以外因素时，进行MRI 检查，但MRI
8、 检查费时较长，病情较重的在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。CT治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗非手术非手术治疗治疗治疗原则治疗原则一、开颅手术 开颅血肿清除术二微创手术 脑室穿刺外引流术 目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。于神经功能的恢复。 手术治疗非手术治疗原则控制脑水肿控制脑水肿防止再出血防止再出血降低颅内压降低颅内压维持机体功能维持机体功能防止并发症防止并发症六大步骤六大步骤一般治疗一般治疗病史病因和
9、诱因、主要及其伴随症状、高危因素。身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、语言功能等。辅助检查血常规、心电图、头颅CT、MRI等护理评估护理评估意识障碍意识障碍 与脑出血有关 躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关。吞咽障碍 与肢体瘫痪和意识障碍有关。语言沟通障 与语言中枢功能受损有关。焦虑 与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险 与肢体瘫痪致长期卧床有关。 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 生活自理能力缺失 与脑出血有关 潜在并发症 再出血、感染、应激性溃疡、窒息护理诊断护理诊断护理措施护理措施 一般护理一般护理1 病情观察病情观察2用药护理用药护理3康复指导康复指导4 心理护理心理护
10、理5一般护理 急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。 头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。 为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。 病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。病情观察 定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。 观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。（1）溶栓、抗凝药物-有无出血征象，特别是颅内出血倾向。 （2）甘露醇-肾损害、水电解质紊乱。 一般发病
11、后一周开始锻炼。 偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。心理护理 积极参与生活自理。 鼓励尽快回归社会。预后 脑出血预后评估包括五个重要方面： 1：血肿体积，以30毫升为分水岭，出血量大于30毫升一般预后不好而且死亡率也比较高； 2：意识障碍程度，以Glasgow昏迷量表来评判，评判标准是如果评分小于8分预后不好； 3：出血的位置，幕下的出血，小脑后脑脑干的出血预后不好； 4：是否合并脑室内出血，如果合并脑室内出血预后不好； 5：年龄越大预后越不好，大于80岁的患者脑出血的预后比较差。健康指导 疾病知识：向患者及家属讲解疾病的
12、相关知识，亲属要对病人以理解、支持、关怀，正确面对疾病并做好配合工作。 告知诱发因素：多在情绪激动、兴奋、排便用力时发作，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多，起病前多无预感，因此，应积极控制高血压，坚持服药、劳逸结合、戒烟忌酒等。 康复指导：病情平稳后即可抓紧早期锻炼，越早疗效越好。先做主动运动，待瘫痪肢体肌力恢复后进行被动运动。进入恢复期后进行生活自理能力、语言、思维训练。 出院指导：保持心情舒畅、情绪稳定、二便通畅。饮食清淡、戒烟忌酒，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复查。高血压、糖尿病病人应坚持长期服药并定期查血压、血糖，了解血压情况防止再出血，如有不适，及时就诊。抢救流程开放呼吸道 与简易呼吸器辅助呼吸 行气管插管，随时吸痰，大量血性粘液痰 予鼻氧管吸氧，6升/分呼吸建立静脉通道 保持院外静脉通道通畅 予0.9%NS 500ml ivgtt循环监测生命体征及意识瞳孔 予心电监护与血氧饱和度监测 随时观察意识及瞳孔 监测血压，血压高病情观察