安全工程师考试网上辅导课安全生产事故案例分析.doc

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1、安全工程师考试网上辅导课:安全生产事故案例分析大纲要求：1.了解应急预案的培训和演练； 2.熟悉应急预案的评审和改进。3.掌握应急预案的主要内容和编制方法；3.1 应急预案的主要内容一级要素二级要素方针与原则应急策划危险分析、 资源分析、法规要求应急准备机构和职责，应急资源，培训、训练与演练，互助协议应急响应（12项）接警与通知、指挥与控制、警报和紧急公告、通讯、事态监测与评估、警戒与治安、人群疏散与安置、医疗与卫生、公共关系、应急人员安全、消防和抢险、泄漏物控制现场恢复预案管理与评审3.1.1 方针与原则目的： 指导应急救援的纲领。考虑因素：救援工作的优先方向、政策、范围和总体目标。3.1.

2、2 应急策划对特定对象潜在的事故性质及影响进行认识和评价；根据危险分析的结果，分析应急力量和应急资源的可利用情况；国家、地方相关法规，以作为预案制定的依据和授权。 危险分析 资源分析 法规要求3.1.2 .1 危害辨识与风险评价目的：明确应急的对象、事故的性质、影响范围、后果严重度，为应急响应和减灾措施提供决策和指导依据。考虑因素：地理、地质、气象信息；功能布局；重大危险源；重大事故性质及周边影响；特定时段；影响应急救援的不利因素。3.1.2.2 资源分析目的：为应急资源的规划与配备、与相邻地区签订互助协议和预案编制提供指导。考虑因素：各类应急力量的组成及分布；各种重要应急设备、物资的准备情况

3、；上级救援机构或周边可用的应急资源。3.1.2.3 法规要求目的：了解应急预案制定的依据和授权。主要法律法规包括： 安全生产法、安全生产专项法律； 危险化学品安全管理条例等； 国家生产安全事故总体应急预案和行业应急预案； 专业预案编制导则； 3.1.3 应急准备主要包括： 机构和职责； 应急资源； 培训、训练与演练； 互助协议。3.1.3.1 组织机构及其职责目的： 使应急救援工作反应迅速，协调有序。考虑因素：组织机构主要包括： 领导机构（指挥部）； 应急响应中心； 相关职能部门； 下属经营单位。明确职责分工、候补人选及联系方式3.1.3.2 应急资源目的： 根据潜在事故的性质和后果分析，合理

4、组建救援力量，提供装备及物资保障。考虑因素：应组建的专业和社会救援力量；应急救援的设施和设备： 办公室、通讯设备、备用照明、应急保障物资等； 企业、武警、消防、卫生等部门可用设施与设备； 监测设备； 个体防护设备；如何检查、维护和更新。3.1.3.3 培训、训练与演练目的： 提高各类人员的应急响应能力。考虑因素：培训对象：应急管理者、专兼职应急人员、志愿者等；公众教育：危害性质和后果、自救、疏散和集合地点、警报和应急救援要求；训练：技战术能力；演练：检验程序、职责、能力等。3.1.3.4 互助协议目的： 为及时获得外部应急资源，事先与外部机构所签订的正式互助协议。考虑因素：社会专业技术机构，

5、物资供应单位，相邻企业等。3.1.4 应急响应接警与通知 人群疏散与安置指挥与控制 医疗与卫生警报和紧急公告 公共关系通讯 应急人员安全事态监测与评估 消防和抢险警戒与治安 泄漏物控制3.1.4.1 接警与通知目的： 准确及时了解事故的性质、规模等初始信息。考虑因素：制定接警程序：保证接警人员迅速、准确地向报警人员询问事故现场的重要信息。通报程序： 保证迅速向有关应急机构、政府急上级部门发出事故通知。3.1.4.2 指挥与控制目的： 实现分级响应、统一指挥、协调和决策。考虑因素： 制定指挥决策程序； 初始评估，确认紧急状态； 建立现场工作区； 确定重点保护区域； 应急行动优先原则； 指挥协调各

6、救援队伍开展救援行动； 合理配置救援资源。3.1.4.3 警报和紧急公告目的： 防止和减少事故对周边的影响。考虑因素：警报系统：报警装置、启动条件与程序、报警范围等。紧急公告： 事故性质、事态进展、对健康的影响、自我防护等； 通过紧急公告告知疏散信息等。3.1.4.4 通讯目的: 构建应急组织和人员之间的应急通讯网络。考虑因素： 说明通讯系统的来源、使用、维护； 应急组织之间通讯所需的详细信息； 紧急状态下通讯能力和保障； 备用通讯系统。3.1.4.5 事态监测和评估目的： 对事故的发展态势及影响及时进行动态的监测。考虑因素：建立对事故现场及场外进行监测和评估程序。 确定事态监测与评估的职责；

7、 监测仪器设备及监测方法； 实验室化验、监测点的设置及监测方法； 监测报告程序。事故现场常规监测活动：事故影响边界、气象条件、对食物、饮用水卫生以及水体、土壤、农作物等的污染、可能的二次反应有害物、爆炸危险性及损毁建筑物垮塌危险性、污染物滞留带。3.1.4.6 警戒和治安目的：防止无关人员进入事故现场；保障救援队伍、物资运输和人群疏散等的交通畅通；执行指挥机构的命令、协助事故调查；发出警报、现场紧急疏散、人员清点、传达紧急信息。考虑因素：交通和人员管制；通讯联络；警戒人员的防护安全。3.1.4.7 人群疏散和安置目的： 当事态可能进一步扩大时，减少人员伤亡。考虑因素：规定启动疏散的条件、疏散区

8、域、路线、运输工具、避难所等；人群数量、所需时间及可利用的时间、风向等环境；特殊人群（老弱病残）的疏散；临时生活安置保障必要的水、电、卫生等基本条件。3.1.4.8 医疗与卫生目的： 便于对受伤人员及时有效的救治和合理转送医院。考虑因素：为现场急救、伤员运送、治疗及健康监测进行的安排。 急救中心、救护车和现场急救人员的数量； 医院的数量、分布、可用床位、治疗能力； 抢救药品、医疗器械、消毒、解毒药品等的供应和来源； 医疗人员的培训：了解灾害类型和处置方法等。3.1.4.9 公共关系目的： 消除公众的恐慌心理，控制谣言，避免公众的猜疑和不满，指导群众防护。考虑因素：明确信息发布的审核和批准程序；

9、指定新闻发言人；适时举行新闻发布会；公众咨询、接待、安抚受害者家属做出安排。 3.1.4.10 应急人员的安全目的：防治抢险救灾过程中伤及应急人员。考虑因素：应急人员的预防措施；个体防护等级；现场监测；应急反应人员向外求援的方式；应急人员撤离救援的条件和程序。3.1.4.11 消防和抢险目的： 控制事态发展，防止事故蔓延和扩大，营救受伤人员。考虑因素：消防和抢险工作的组织程序；相关消防设施、器材和物资；人员培训；现场指挥和行动方案要点。3.1.4.12 泄漏物的控制目的：消除泄漏危险物质和消防废液对环境造成的重大影响。考虑因素： 可用的收容设备（池、泵、吸附材料等）； 洗消设备及物资； 洗消物

10、资供应企业的供应情况和通信名录 。3.1.5 现场恢复决定终止应急的负责机构和决策人；防止误入事故现场的措施；宣布应急取消的程序；恢复正常状态的程序；连续检测受影响区域的方法；应急响应的调查、记录、评估方法。3.1.6 应急预案的管理应急预案的更新和维护的职责分工；定期更新和修订应急预案的方法、程序根据演练、检测结果完善应急预案。3.2 应急救援预案的编制成立编制小组；收集相关资料；危险源和风险分析；应急能力评估 ；应急预案编制；预案的评审与发布。3.2.1 企业编制事故应急预案的步骤3.2.2 成立应急预案编制小组企业内部： 安全、管理、操作和生产、保卫、工程、技术、 服务、维修保养、医疗、

11、环境、人事； 考虑地方政府、相关部门及厂外近邻的参与。 3.2.3 资料收集和分析（1）适用的法律、法规和标准；（2）企业以往的安全记录、事故情况；（3）国内外同类企业事故资料；（4）地理、环境、气象资料；（5）相关企业的应急预案等。3.2.4 开展危险辨识与风险评价3.2.5 确定应急人员和职责按两级指挥设置；管理部门及职能部门日常应急管理职责；专业救援队伍；现场应急行动小组；下属作业单位。3.2.6 评估应急反应能力与应急资源3.2.7 编制各类应急预案A.综合应急预案B.专项应急预案C.现场处置方案生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则3.2.8 预案评审主要命题形式分析型式1：给出企

12、业现场救援过程A.分析企业应急管理中存在的问题：从事故预防、 应急准备、应急响应、现场恢复B.指出事故应急救援工作的教训C.某个应急处置要求存在的不足案例分析案例四：中石油川东气矿“12.23”特大井喷事故导致243人死亡，20000多人受伤；10多万人紧急疏散，6万多人无家可归；直接经济损失近9262万元。事故经过2003年12月23日2时52分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家16井钻至4049.68m时,因需更换钻具,经过35分钟的泥浆循环后,开始起钻，12时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难,于是停止起钻,开始检修顶驱。

13、16时20分检修顶驱完毕,继续起钻。21时55分,起钻至井深209.31m时，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。录井员随即向司钻报告发生了井涌。司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能及时控制井喷

14、，导致大量硫化氢泄漏 事故预防设计不符合标准要求，审查把关不严 钻井地质设计未按含硫油气钻井法、钻井井控安全规程等有关行业标准，在设计书上未标明井场周围2km以内的居民住宅、学校、厂矿等 有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严现场违章作业，违章指挥 在起钻前，钻井液循环时间严重不够； 在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后未及时制止安全生产责任制不落实，监督检查不到位 未配备专职安全管理人员，未向井队派出井控技术监督；钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责 对川钻12队落实

15、井控责任制等规章制度情况监督检查不力；事故预警 没有安排专人观察泥浆罐入量和出口变化 录井队负责人不按规定接班，对异常情况不掌握。 未能及时发现溢流征兆；事故应急准备工作应急预案： 起钻前，未组织制定防硫化氢中毒事故应急预案 未按规定进行防喷演习公众教育 未对周边群众进行必要的安全知识宣传应急装备与物资 有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀，致使井喷时钻具内无法控制，使井喷演变为井喷失控；企业管理及事故应急人员培训 培训工作缺乏实效性，职工操作技能差，技术素质低 对含硫高产天然气井风险认识不足，未采取针对性的防范措施。事故应急响应行动报警 录井员严重失职，没有及时发现罐注泥浆量不足的异常情况，且发现

16、后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报； 事故发生后，四川局未及时报告中石油集团；危害监测与评价 对硫化氢危害认识不足，抢险指令不明确未按规定安排专人在安全防护下监视井口喷势危险事态的控制 没有及时采取放喷管线点火措施。疏散撤离 未及时通知周边群众撤离案例五: 7月29日，三门峡市陕县支建煤矿东风井出现强降雨过程，引发矿区铁炉沟河形成洪水，经露头铝土矿坑和矿井老巷渗入井下，冲垮三道密闭，导致巷道被淹，69人被困井下。 经过76个小时的营救,69名被困矿工全部获救。事故发生后，支建煤矿、中铝矿业分公司和当地政府立即组织抢险自救。国家安全监管总局29日接到事故报告后，立即启动应急预案，组织排水营救

17、。国务院领导立即做出重要批示，提出明确要求。国家安全监管总局、国家煤矿安监局、河南省委、省政府主要负责同志迅速赶赴现场，组织协调抢险救援工作。经过各方努力，通过76个小时的艰苦奋战，克服困难，排除险情，最终取得了救援成功，69名被困矿工全部获救。 （一）抢险救援主要经验 党中央、国务院高度重视，亲切关怀，指示明确 家宝总理事发当日作出重要批示，要求抓住时机，科学部署抢救工作，确保被困人员安全；家宝总理7月31日再次批示，要求紧急调集人员和设备，予以支援。建敏国务委员在两次批示中，要求全力施救，科学施救，防止次生事故；加大送风、清淤和排水力度，力保向被困矿工送上牛奶、饮料，力争尽早救出被困矿工。

18、刘云山、华建敏对救援和舆论宣传工作提出了明确要求。 党中央、国务院领导的指示，明确了抢险救灾工作的方向，使参与救灾的同志受到鼓舞鞭策，也使受困人员增添了获救信心。 组织指挥坚强有力，正确决策，科学施救。省市县负责同志站到了抢险救援第一线，第一时间赶到现场。确定和组织实施了“一堵、二排、三送”的救援方案。在实施过程中充分考虑到各种因素变化，针对不断出现的新情况、新问题，及时调整部署，走一步看两步，科学果断决策。 在堵水阶段，否定了将河水改道进入露天铝土矿矿坑的方案，避免了可能造成的新的险情； 在排水阶段，及时调整供电系统，增加备用水泵等，加快了排水清淤进度； 在送风过程中，及时掺和配氧，及时做出

19、了用原有1.5英寸800多米长的防尘水管间断送奶、送面汤的决策，及时排除了瓦斯和二氧化碳有害气体聚集、井下存放的炸药雷管等危险隐患，确保了被困人员的生命安全。 以武警官兵、义马煤业集团公司干部职工为骨干的抢险人员以及地方的同志顽强战斗、奋勇拼搏。武警、消防官兵连续奋战，成功地堵住了透水点并加固了河堤。义煤集团成建制调队伍，成批量调物资，全面承担了井下排水清淤等抢险营救工作；集团公司董事长、总经理等负责同志一线指挥，从各矿抽调的人员在井下水中轮班作业。市县两级党委政府调集各方面力量全力投入， 为抢险救灾提供了保障。 社会各方积极支援，密切关注，共同努力。电力部门在雷击造成供电中断的情况下，迅速排

20、除故障，恢复、保证了供电；交通部门组织队伍抢修公路，保证运输车辆通行；移动通讯部门对矿区进行紧急扩容，保证了信息畅通；气象部门实施了局部消云作业，减轻了洪水压力；水利部门紧盯上游水库的安全；医疗、防疫部门调集车辆和人员，保证脱险矿工得到及时救治；荥阳水泵厂组织职工连夜加班组装水泵；中原油田做好了地面打钻准备；中铝公司总部负责人赶到现场；当地一些企业主动提供抢险救灾物资；各类媒体做出了客观、及时的报道，社会公众反映正面。 支建煤矿和被困矿工积极自救。被困人员按照指挥部的要求划分了若干小组，互相鼓励，保持镇定，及时监测有害气体浓度，妥善处置携带的炸药雷管，探水探路进行自救，为救援行动创造了有利条件。 客观上的有利条件： 支建煤矿前身为国有地方矿，2005年9月改制，核定能力年产14万吨，安全生产有一定基础。 该矿为低瓦斯矿，采用金属支护，大巷为岩面巷道，透水后没有发生大面积冒顶，淤积物主要是随洪水泄入的铝土矿石渣，有利于排水清淤； 井下有电话、压风管路和防尘喷水管线，提供了通讯、通风送氧、输送食品的通道，形成了三条“生命线”。（二）应急工作的基本教训 缺乏风险意识缺乏事故的预警、预测。 应急救援装备的充分性、成套性不足井下排水由于距离长、压力大，造成水管多处崩管 供电系统是一套，容量不足导致电缆发热，开关故障等应急管理缺乏科学设计和规划： 救援工作不计成本和代价 第12页