《创建三级医院总结.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建三级医院总结.docx（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、创建三级医院总结 九江市第五人民医院 创建三级医院工作总结 自2007年11月以来，江西省全面启动医院等级评审工作，2009年启动了专科医院等级评审工作，我院党政领导班子高度重视，马上确定将创建三级甲等专科医院定为我院中心工作，并主动向市卫生局提出申报。全院广阔职工在院党政班子的领导下，在专家们的指引下，仔细学习江西省医院评审标准，比照标准，主动整改完善各项工作，医院各方面均得到明显提高，为人民群众供应了平安、有效、便利、价廉的精神卫生服务。现将有关工作状况汇报如下： 一、医院基本状况 我院是九江市目前唯一一所集精神科医疗、科研、教学、保健为一体的二级甲等医院，是九江市及周边地区近600万人口
2、的精神专科医疗任务的主要担当者之一。医院现有员工346人，卫技人员241人，其中正高7人，副高11人，中级64人，开放床位400张。设有临床医技科室20个，其中重点科室3个，职能科室16个。 医院担当着南大医学院、九江学院医学院等学校的临床实习及教学工作。 医院始终以来，严格遵守医疗机构管理条例、执业医师法及其他各项法律法规，注意医疗平安，杜绝了重大医疗事故和平安事故的发生，病人满足率达到95以上。 二、举全院之力，全面启动“三甲”医院创建工作 （一）齐抓共管，稳步开展 1 早在今年3月份在省卫生厅下发江西省医院评审标准（三级精神病医院）之前，我院就已全面启动创建打算工作，成立了以杨初喜院长为
3、组长的“创建三级甲等专科医院领导小组”，强化创建工作的组织领导工作。在创建三级甲等专科医院领导小组的督促下，全院职工主动投身到三甲创建工作当中，确保医院创建三甲有效稳步的开展。同时，成立了创建三级甲等专科医院办公室，由吴洪军副院长担当办公室主任，详细负责三级医院创建的日常工作。 （二）比照要求，责任到人 在省卫生厅下发江西省医院评审标准（三级精神病医院）后，医院比照评审标准的要求，分设四个管理大组：管理组、临床组、医技组和综合组及31个创建小组，并由创建办公室担当工作监督任务，做到层层落实，责任到人。 （三）广泛造势，突出氛围 充分利用院报、创建简报、宣扬栏、宣扬标语等形式，宣扬等级医院评审的
4、宗旨、活动内容、目标和成效，使全院广阔干部员工充分相识开展这项活动的重大意义，明确活动的详细要求，把握活动的精神实质，增加做好各项工作责任感和紧迫感。 三、夯实基础，求真务实，全面落实评审标准的各项要求 （一）管理组 管理组是医院各项工作的总揽，是医院各项工作的枢纽部分，医院行政班子分工明确，团结写作，各职能科室设置合理，工作有序， 2 对各级卫生行政部门的指令性任务保质、保量、按时完成，完成率达100。人才结构基本合理，各科室技术力气配备合理，满意工作须要。卫生专业技术人员梯队建设合理，具有与开展的技术或项目相适应的技术力气，医技科室能满意临床需求，学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委
5、员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、司法精神病鉴定委员会等6个管理委员会人员结构合理，运行机制良好，岗位职责落实到位。 遵循以人为本和以病人为中心的服务宗旨，制定了医院发展、医疗质量、医疗平安和行风建设的中长期发展规划和年度工作安排；健全了会议制度、职工代表大会制度、总值班制度、院长行政查房等一系列制度，确保了医疗护理质量、医疗平安、优质服务、平安保卫、后勤保障等工作的开展；健全院内事务请示报告制度和突发事务处理预案，信访工作制度，实行院长信访接待日；公布了投诉电话、信箱，建立随访制度，开展了包括病情追踪，治疗、康复指导、服务看法征询等内容的随访工作；健全了各类工作人员岗位职责制度；健全
6、了住院病历书写质量限制制度，各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价；严格医师外出会诊管理规定，仔细实行医疗技术临床准入、应用、监督、评价制度；完善了医患沟通制度；能够做好各项公共卫生工作和传染病报告工作。 综合档案室达到省三级档案室标准，病案管理制度完善，按ICD-10编目，馆藏图书期刊基本满意医疗、教学和科研须要，国内期刊能涵盖医院全部学科，重点科室有外文期刊。建立了独立门户网 3 站，并对医院院务进行网上公布，同时可以供应在线询问、在线挂号等多项工作。 健全了医德医风建设安排，常常开展医务人员职业道德教化，卫生行业“八不准”等医德规范、医德医风考核奖惩制度、医务人员医德医风考评档案齐
7、全。医院非常注意文化建设，院内有宣扬橱窗，常常开展文艺、体育活动、各类主题教化等。每年都要组织职工主动参与无偿献血，每年度都对本院职工进行保健体检。医院未发布任何违法医疗广告，无超诊疗范围执业的事项,没有科室出租、承包现象。不断完善十大窗口服务规范，优化了流程，缩短病人等候时间，各项便民措施便利了群众就医。实行“无节假日”服务和全天候服务。常常开展反商业贿赂的宣扬教化、自查自纠等活动，相关措施得到进一步健全和落实。我院聘请社会监督员，每年开展次监督评议活动，并针对存在的问题提出整改措施。 医院非常重视社会效益，主动参与社会卫生服务。健全了突发公共卫生事务应急处理预案，多次参与并完成九江市重大突
8、发公共事务的处理任务，医院的医疗服务担当着赣鄂皖地区精神卫生和心理卫生以及老年康复任务，主动完成卫生支农、社区防治等工作。同时，我院可为新农村合作医疗、城镇居民医疗人员进行干脆补偿，并与各县医院建立有医疗指导关系，并帮助他们开展新技术、新项目、解决疑难问题和培训卫生技术和管理人才。我院设立了社区精神卫生防治中心，有相应的专业技术人员，实行社区医疗卫生服务并与社区医院实行双向转诊。 4 教学组织健全,担当着南昌高校医学院、九江学院医学院本科见习、实习的临床教学任务，医院图书馆向实习生开放，有教学安排，并能根据安排开展小讲课、病例探讨、教学查房。带教老师刚好检查、指导实习生书写病历并进行修改，实习
9、生能在老师的指导下进行各种操作。建立了科研成果嘉奖方法、科研经费管理方法、科研项目管理方法、学术活动管理方法、科研档案管理制度，科研规划、年度安排内容齐全，能担当国家、省科研课题，我院的科研成果得到了市科教局和市卫生局确定和嘉奖；在公开发行的国内及省内等专业期刊上发表的论文多篇。 （二）临床组 医院仔细执行医疗质量和医疗平安的核心制度，很好地落实了首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例探讨制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度、抢救制度，严格执行三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨制度。门诊有独立的急诊医疗区域，急诊专用绿色通道通畅。急救常规、抢救方案齐全。医师能够胜
10、任急诊抢救工作，能够娴熟、正确运用抢救设备，基本设备配置齐全。抢救设备均处在完好状态，急救药品配置品种齐全、质量牢靠、放置规范、满意须要。一般精神科、老年精神科、心理科均设有专家坐诊，门诊均为高年资医生坐诊，专家门诊有出诊公示，有相应的会诊制度和收入住院制度，按要求建立了门诊日志和传染病登记本。 医院设置符合平安原则，床位运用率高于90。建立了医疗质 5 量限制制度，SICU转入、转出制度和临床医疗护理操作常规以及SICU病人外出检查护送制度、“四防”病人约束管理制度，病人病情改变报告记录制度等。MECT治疗由主任医师主持进行，有经培训的MECT护理人员，有MECT管理制度、MECT术前前探讨
11、制度、术前告知制度、术前检查及访视制度、复原期监护制度、MECT治疗工作程序规范、记录规范。MECT治疗室各种抢救器械及设备能正常运转，有严格的MECT治疗用品运用、管理制度。 康复科设置有室内、外康复治疗场，有精神病人的院内康复安排，严格执行康复程序和完成康复疗程，器械物品完好，建立健全了病人开放平安管理制度。 医院制定了“三基”培训方案，切实提高了临床医生的“基础理论、基本学问、基本技能”，能够做到人人达标，精神科专科考核能够严格执行医疗技术操作规范和常规。 护理工作实行医院领导下的护理部主任负责制，具备护理部、科护士长、病区护士长三级管理质控体系，护理管理人员分工合理、明确，能仔细执行每
12、月一次行政查房、业务查房，每晚护士长夜查房，确保临床护理平安。根据护理管理要求合理配备护理人力资源，严格持证上岗，重视护理人员的学历教化和在职教化培训。护理部有专人分管护士在职培训，制定全年护理人员培训安排并按安排仔细执行，主动选送护士院外培训、沟通，对在岗的护士重点进行“三基三严”的培训和考核，并进行院内轮科培训。重视护理管理人员管理学问的培训，对病区护士进步行了全员培训。 6 医院感染管理组织健全，建立了由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理小组组成的三级管理网络。院感科负责全院医院感染的监测、监督和管理以及医务人员院感学问的培训和考核。严格执行医院感染病例报告制度，有刚好
13、发觉、确认和报告医院感染爆发的机制与措施。严格执行医院感染管理方法、消毒技术规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范等。仔细执行医疗废物管理方法，医疗废物分类、收集、运输、储存、登记均符合要求。检验科细菌培育物、标本、菌种等按要求进行处理。严格执行医疗废物管理方法，开展医疗废物的分类管理。严格执行消毒管理方法和一次性运用无菌医疗器械监督管理方法，消毒药械和一次性医疗器械和器具符合国家规定，存放及运用流程符合感染限制要求。 （三）医技组 药事管理委员会严格履行药事管理职责，每季度召开一次会议，药事管理规章制度、药剂人员岗位职责、药事管理法规、工作制度、技术操作规程分类编辑成册，有独立的调剂室、药库、临
14、床药学室、信息资料室等技术部门。药剂科建立了药学专业人员健康档案，每年进行体格检查，且检查项目符合从业药事人员健康要求。严格执行处方管理方法，强化了用药的合理性，每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进看法。严格执行处方调剂操作规程，发出药品精确无误，严格执行医药法规，无非药学人员从事药剂调配工作，门诊调剂处方 7 实行双签名制，发药复核率100%；门诊药房实行一对一发药，住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品。药品储存、保管、养护符合江西省医疗机构药剂管理规范。药库配备了保证药品质量的设施，有符合药品冷藏要求的冷藏室，药库实行色标
15、管理，药品分类存放，本院药品选购安排实行保管员、选购员、药剂科负责人、分管院长逐级审批制度，参与以政府为主导、以省为单位网上药品集中招标选购活动，药品由药剂部门统一选购。库存药品合格率100%，每季对库存药品进行盘点，库存药品盘点相符率100%；药品报损率符合要求。本院设有合理用药监督小组，定期召开会议，制定了临床用药状况分析、评价、干预等措施，完善了单品种用药总量监控、季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药状况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度，对抗菌药物、抗精神病药物、抗抑郁药物等前十位用药量实施排名并监控，刚好进行超常预警并定期公布。严格执行抗菌药物临床应用指导原则
16、及江西省抗菌药物分线运用及分级管理方法（试行），合理运用抗菌药物并对抗菌药物进行评价，建立了抗菌药物监测网，严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，开展了以合理用药为核心的临床药学工作，建立了临床药师制并履行职责，落实了临床药师培训工作安排，成立了药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，每季度编写一期五院药讯。 能开展临床血液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验等检验项目,每年均有新增检验项目，开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验项目书目的项目或方法，人员配备合 8 理，检验工作场所、设施和设备能够满意工作须要，能供应24小时急诊检测服务，急诊检测报告刚好。管理制度健全
17、，各种记录完整，检验科设有质量管理小组，各种质量限制标准和操作程序及持续改进措施健全并落实到位。检验申请单、报告单书写规范，报告刚好，所运用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准文件。 心理室配备专职人员，开展有韦氏儿童、成人智力测验，MMPI，韦氏记忆测验、16PF特性因素测验、艾森克人格测验、儿童智力筛查测验等测试，临床能够开展各种量表评定，量化统计正确，报告评价客观。 功能科可供应脑电图、脑电地形图、脑血流图、经颅多普勒、12导同步心电图等项检查，报告单项目齐全、字迹清楚、用词精确、符合专业格式，报告医师具备相应的资质要求。 （四）综合组 总务管理实行定额管理、安排选购，储备及
18、周转次数合理，分类物品年耗量10万元以上采纳招标，物资分类精确，分类保管，发放回收符合规定，核算到科。建立了水电工各项规章制度和岗位责任制，具备市供电系统和自备发电配送系统，实行水、电、木“三工”查房制度，医疗废物的运输、储存、处理符合规定，并接受院感科监督，储存设施、设备符合环保要求。 医疗环境清洁，通风良好，车辆停放在指定的停车场，保障道路畅通，院内各主要入口、路口、楼梯口均有总体平面导向图标与分层、分科指示标记装置，重要科、处、室的标记夜视醒目，医疗区设有安 9 静警示性标记，禁烟警示性标记并有禁烟措施，严格陪客与探视管理制度，有为行动不便利者设置的通道和便利设施，危急区域有警示标记和防
19、护措施，设有污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。 医院建筑平安管理符合综合医院建筑设计规范，无“三漏”现象，消防设施完善，标记醒目，专人管理，各项消防档案齐全，各种消防设施、设备可正常运用，消防疏散通道畅通，消防限制24小时专人值班，有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期进行演练，平安防范设施健全，财务、药库、药房均设立防盗报警系统。护院队伍健全,定期进行安检，放射性物质、剧毒试剂药品、氧气瓶、压力容器有平安管理措施并落实到位。 医疗设备管理购置或更新大型医用设备严格按有关规定执行，成立了仪器设备管理委员会，珍贵仪器购置有安排支配、项目论证。制定了设备材料选购制度，有年
20、度选购安排，并经院领导批准。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品有验证和有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证，选购形式进行政府选购及招标选购，建立了仪器设备的总帐与分户帐，做到帐物相符。建立珍贵仪器的特地档案，建立设备与器械的验收制度，仪器设备与器械出入库有专人管理，仪器设备的运用科室有相应的操作规程，按规定对仪器进行维护保养、定期对仪器设备的质量平安与运用等状况进行检查并做好记录，保障了在用设备状态良好，依据计量法对医院计量设备建立了档建卡，并进行了周期检测。 10 严格执行财经法规、财务制度。有独立会计机构，分工明确，健全了岗位职责及岗位工作制度，加强了财务会计核算，根据会计法
21、和医院会计制度建立了会计帐册，严格帐务处理程序制度，各项会计事务按规定刚好办理手续，进行会计核算，各类凭证内容完整，手续齐备，登记会计帐簿符合要求，会计报表内容齐全，报送刚好，做到了帐证、帐帐、帐实、帐表相符。有部门预算编制方法，有年度预算表，有预算调整方案，预算执行符合率达到标准。建立了财务报告制度。成立了医院物价领导小组,有专职物价管理员，定期自查自纠，常用的医疗服务项目都进行了明码标价，实行一日清单制，住院病人总费用清单。物价符合率能够达到标准要求。医院成立了成本核算领导小组，建立成本核算制度，建立了内部监督体系，严格执行政府选购及招投标制度，保证了国有资产的保值增值，医院建立了内部审计
22、制度，设置了专职审计员。 我院创三甲工作总体来看是好的，但是仍旧存在着这些那些的不足，比如在人才引进、科研和新技术应用、硕博配置等方面还存在一些差距。针对这些差距，医院将仔细进行自查自纠，以江西省医院评审标准的要求进行部署，以创建三级甲等医院为契机，推动医院各项工作，使医院的整体水平得到进一步的提高。 二OO九年八月十三日 创建三级医院总结 创建三级医院护理 创建三级乙等医院 创建三级医院心得 创建三级医院动员报告 三级乙等医院创建作 三级甲等综合医院创建汇报 三级医院创建任务分解学习 创建三级医院决心书 创建三级医院决心书 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页