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1、论公立医院全面预算管理的实现路径 摘要基于业财融合下公立医院全面预算管理的特点，调查分析河南省三级公立医院全面预算管理实施现状，发现全面预算管理事前、事中、事后存在的问题，提出建议：加强顶层设计，明确具体目标；建立管理机制，优化资源配置；建立健全全面预算管理系统，鼓励全员参与，完善考核机制。 关键词公立医院；全面预算管理；业财融合 2022年，财政部、国家卫生计生委（原）、国家中医药局联合关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见，明确要求“公立医院推行全面预算管理，规范收支运行，强化预算约束”。随着药品和耗材加成相继取消，公立医院的收入渠道变窄，势必会改变管理模式，提高资源利用效率，优化内部资
2、源配备，业财共建，降本增效。 1业财融合下公立医院全面预算管理的特征 国家财政部在关于印发管理会计基本指引的通知（财会202210号）中明确要求“管理会计应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”。全面预算的特点与业财融合观点天然契合，且覆盖3个维度全面覆盖、全程控制、全员参与，做到事前有计划、事中有控制、事后有考评，贯穿经营、投资、筹资等所有业务活动，囊括业务和财务人员在内的全体人员，与单位各部门、各业务领域和人员紧密相连。1.1事前：承接战略目标，做好顶层设计战略是预算的前提和基础，是未来医院学科建设、人才梯队、科研教学、资本性投入等的
3、方向和目标，预算管理将具有长期性和综合性的战略目标层层分解，落实到具体的时间、主体和业务，使战略目标指标化、具体化、可衡量、可操作。通过预算的编制、控制和考核，保证医院的经营方向不偏移，资源投入重点突出，筹资渠道多元化；同时，做好预算组织体系、制度建设，转变思维、明确分工、落实责任、制定目标，形成跨部门协同机制，保证预算过程有标准、沟通交流无缝隙。1.2事中：以价值活动为核心、动态管理为手段，实现业财融合预算的本质是优化资源配置。业财融合下的预算管理是围绕价值活动中的增值活动，识别、量化各业务单元的增值作业，寻找关键性驱动因素，将医院的关键资源配置给增值作业，控制辅助作业，消除不增值作业，关注
4、医疗效果和医疗服务价值。同时，预算管理始终与实践活动保持动态一致，适时进行预算监控和动态调整，实现业务与财务的充分融合、高度协调。1.3事后：反馈考核结果，改进预算环节医院通过预算考核，检验科室业务执行完成程度，同时提高对预算的重视程度，为科室提供明确的发展方向；依据多维度指标考核结果改进预算环节，实现预算的全方位、全过程闭环管理。 2业财融合下公立医院全面预算管理的难点 采用问卷调查和半结构化访谈形式，以河南省三级医院为样本，选择11家省级医院和33家市级医院，对101名财务部门负责或者参与预算管理的工作人员发放调查问卷，并选择部分人员进行半结构化访谈，共回收调查问卷92份（见表1）。调查主
5、要涉及医院预算的顶层设计（包含战略目标、制度、组织体系）、预算编制、预算控制、考核指标、预算管理系统等内容，了解医院预算工作中存在的问题。2.1事前：预算管理顶层设计缺失，管理机制不健全，编制前准备不。足2.1.1战略定位不清晰，预算业财目标不一致。统计发现，有明确战略目标、工作计划、行动方案的样本医院23家，地市三级医院未落实总会计师制度的有6家，且落实总会计师制度的医院缺乏科学、合理的医院战略，缺少实现战略目标的推进方案、具体措施、可量化指标（见表2）。同时，业务科室关注的业务指标，如住院人次、平均住院日、手术人次等“开源增量”，与财务部门关注的资金使用效率和效益的“节流增值”目标不一致，
6、导致部门目标、个人目标与医院整体目标偏离，部门之间协同性差，影响医院的整体工作效率。2.1.2缺乏预算管理机制，制约业财融合推进的深度和广度。预算管理机制包括预算组织体系、预算制度和流程以及预算培训。调研发现，11家样本医院未打破部门分割，未成立处理跨部门事项的组织体系，如预算管理委员会；9家样本医院未实行归口管理；13家样本医院领导不重视预算管理机制建设。同时，15家样本医院对预算过程的分工、支出的范围和标准没有明确的制度（见表3）。另外，一些样本医院未进行过预算知识的培训，在预算过程中财务人员与业务科室人员的交流较少（见表4）。制度不完善、流程不清晰，各部门职责、任务、目标不明确，严重制约
7、了预算业财融合的深度，加上缺乏沟通机制，职工难以理解和支持预算工作。表3样本医院预算管理情况单位：家（%）表4样本医院预算培训、沟通情况单位：家（%）2.1.3预算编制前准备不足，编制内容脱离实际。预算编制的准确性直接影响医院各项业务的开展。调研显示，仅23家样本医院业务科室和归口部门参与预算编制前准备工作，预算编制前的支出论证、内容审核、差异控制也比较粗糙（见表5）。预算编制前缺乏科学的评估方法、详细的规划及充分的市场调研，对拟购置设备是否符合医院发展规划，对科室学科建设是否有利、现有建设环境是否适用、操作人员资质是否健全等重要问题缺乏必要的论证分析。财务部门和各科室之间的信息不对称，受时间
8、、渠道、专业等限制，样本医院未对项目的合理性和科学性进行论证，造成了资源的浪费1（见表5）。表5业务科室和归口部门参与预算的情况单位：家（%）2.2事中：缺少支撑业财融合的预算管理系统，评价结果无法指导业务改进。2.2.1预算管理系统不完善，数据之间不串联。调研发现，样本医院财务人员反映现有预算管理系统不能完整实现预算的编制、审批和下达、控制、调整和考核功能，35家样本医院无预算管理系统或未与医院其他系统对接，难以共享、传递、交互信息，数据之间形成孤岛效应，业务和财务数据传输受阻，难以及时掌握预算执行动态，不能有效配置资源2（见表6）。职务人数/人占比/%2.2.2预算分析脱离实际，分析结果无
9、法指导业务改进。由于医疗行业的特殊性，预算执行情况与季节、政策变化等密不可分，样本医院中，37家医院的财务部门很少或从未同业务科室一起召开预算会，预算执行评价仅是财务人员就数字论结果。被访谈医院普遍反映，财务人员缺乏业务知识以及利用管理方法和工具解决问题的能力，无法协助科室完成业务目标。2.3事后：缺乏科学化考评方案，不能形成闭环管理。调研显示，样本医院大多缺乏预算考核或预算考核未与绩效挂扣，考核指标包含非财务指标的仅占12.5%，预算目标与考核兑现脱节，不能形成闭环管理（见表7）。表7样本医院预算考核情况注：响应率用于对比各选项的相对选择比例情况，为选择个数/选择总个数；普及率反映某项的选择
10、普及情况，为选择次数/样本个数。 3业财融合下公立医院全面预算管理实现路径 3.1事前：科学规划全面预算管理顶层设计，持续完善预算管理机制，全方位做好预算编制。3.1.1建立清晰、明确的战略目标和行动措施，将预算与战略相衔接。一是按照关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见等文件要求，建立总会计师选拔机制，完善总会计师选拔标准和考核指标，通过院内推荐或上级公开招聘委派的办法，落实总会计师岗位，强化全面预算管理、加强成本核算；二是结合国家政策方向、医疗市场需求变化、医院自身发展状况，运用SWOT分析等方法，制定医院战略目标，明确具体实施方案。根据人才梯队建设、科研创新能力、医疗质量、成本控
11、制、资产利用效率等内部指标，同时包含患者满意度、与政府之间关系等外部指标，运用战略地图，从运营效率、患者满意度、医疗质量、学习与成长四个层面对战略目标进行分解，保证财务和业务科室目标一致，以年度工作计划为牵引，与预算管理相结合，逐步推进、落实工作计划，最终实现战略目标。3.1.2做好“三个保障”，为预算管理机制“立柱搭梁”一是组织保障。建立四级预算管理体系，设立“预算管理委员会预算管理办公室归口部门业务科室”四级组织架构，由院长任组长，归口部门主任为成员，业务科室设立预算管理专员，由熟悉科室的主任、护士长或骨干员工担任，方便预算工作对接，从战略层、管理层、执行层直接贯穿到岗位工序。二是制度保障
12、。全面预算管理相关制度应涵盖两个方面：一是要全面，制度包括预算编制、执行、分析和调整条件、考核办法等每个环节的内容、依据、流程和标准及协作、纠纷处理办法；二是制度涉及的范围和标准要具体，明确预算控制的范围和标准，根据预算控制对象和业务特点的不同，按项目分类别定期、定额、定范围制定支出标准，例如对科室日常后勤材料进行分类、分科室管控，明确科室领用范围，对耐用品实行以旧换新，对易耗品实行定期、定额管理。财务部门与业务部门要注重沟通和合作，避免信息不对称。三是思想保障。改变传统财务人员的思维方式和工作模式，医院要加强财务人员人才梯队建设，强化培训和学习；设立预算专职及科室运营助理岗位，负责对口若干临
13、床科室，作为财务部门职能的加强与延伸。通过日常深入临床业务一线，实地全面了解科室运营情况，搜集科室运营数据，协助科室做好全面预算管理、成本核算、运行分析，提出改进意见3。同时通过定期沟通与交流，向临床科室宣传解读最新政策与制度要求，了解和反馈临床一线的需求与困惑，缓解信息不对称带来的问题，强化职能部门与临床科室之间的协同与配合。3.1.3多层级、多方面准备预算编制资料，统筹规划资源配置。预算编制前资料准备包括：总结上年工作，讨论下年工作计划，决定下年工作任务和目标，收集和整理上年财务数据和业务数据，为编制提供依据和参考4。例如对下年信息化投入、基建支出、设备投入等资本性支出，按照科室上报内容组
14、织专家进行论证，根据医院现有财力、可行性以及对医院和科室的影响，综合评判，确定相关预算。3.2事中：建立数据共享的预算管理系统，加强预算执行分析。预算控制分为日常支出管理与物资采购管控两个方面。在物资采购和消耗环节，强化对物资材料预算的定额管控；对日常支出以及办公经费、培训费用的报销，采用归口管理。此外，还需系统的支撑以及对执行结果分析的反馈和应用。3.2.1打通数据传输壁垒，实现多层级、多维度预算管控预算管理系统要打通会计核算、物流管理、设备管理系统等多个系统之间的壁垒，实现数据之间互联互通；将预算归口管理和层级管理流程固化，总量控制和分项控制、期间控制和累计控制、刚性控制和柔性控制、异常指
15、标预警提示，反馈科室源头追溯。通过设置预算调整流程、方式和权限等功能，实现预算调整规范化管理；通过数据查询、统计和评价指标的设置，实现预算分析的纵向历史数据、横向同一项目不同科室等多维、多层级、多样式的表单格式规范化分析；预算执行数据与绩效指标数据联动，实现智能评价监控，自动生成多维度绩效评价指标及分析报表5。3.2.2加强预算执行分析，改进业务流程。医院定期对预算执行情况进行分析和反馈，是改进业务流程、提高执行率的重要手段。财务部门对预算的执行分析要注重不同维度，一是业务部门预算执行分析，通过收支数据的横向和纵向对比分析，找出科室管理的弱项，指导科室合理控制成本。例如，对国家和医院重点控制的
16、药品和耗材，主要分析其消耗与同期工作量、收入增长的配比，发现不合理增长点，可采取公开招标、竞争性谈判等方式，加强供应商准入管理，降低采购成本；强化成本管控意识，制定科室月度申领计划，控制科室库存，减少资金占用。对比科室实际药占比与目标药占比，依据重点监控的辅助性用药、抗菌药物使用情况，对用药合理性进行点评，查找药品费用不合理增长的原因并建立相应的奖罚机制6。二是建立定时专项分析，如大型医疗设备效益分析，通过抽取有关设备开机时长、患者人次以及采购成本、使用成本等数据，对设备的经济效益、社会效益进行多维度分析、多指标统计，及时提出改进建议，提高使用效率，从而增强设备采购论证和决策的科学性，避免设备
17、的闲置浪费或盲目追求“高精尖”7。3.3事后：坚持政策导向，建立多维度、多元化、全流程预算考核体系在时间维度上，预算考核要贯穿预算的全过程，包括事前评价、跟踪评价和事后考核。事前评价把绩效端口前移，有利于科室从开始端正态度，重视预算管理；通过持续的跟踪评价，适时调整预算，保证预算目标不偏离；事后评价结合国家医改政策、医保政策等要求，保证预算目标紧靠政策导向。在空间维度上，绩效考核涉及所有科室及个人，包含医院预算考核、归口部门预算考核、科室考核（包含临床医生、护理单元、医技科室）等，预算评价考核结果与科室个人绩效挂钩。在指标维度上，预算考核评价指标要多元化，坚持政策导向，落实三级公立医院的功能定
18、位，注重财务指标与非财务指标的结合，物质奖罚与精神奖罚相结合，从运营效率（收支结余、资产负债率、医疗服务收入占比、辅助性用药收入占比等）、医疗质量（日间手术占比、三四级手术占比、点评处方占比、基本药物使用率、低风险死亡率等）、学习与成长（职称结构、科研经费、培训进修次数等）、患者满意度（就诊等候时间、投诉率、医疗纠纷次数等）四方面，利用平衡计分卡，按照医院实际情况赋权，注重平时公开、公示、表彰和宣讲，从思想上提升全员对预算的重视程度8。 第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页