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1、妊娠合并系统性红斑狼疮（妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）海军安庆医院妇产科海军安庆医院妇产科张霞红张霞红2护理诊断护理诊断SLE.3 章焱群女章焱群女 28岁岁 2016-12-6入院入院 系系“孕孕39+6周周G2P0LOA下腹痛下腹痛1天入科，平素月经规则，末次月经天入科，平素月经规则，末次月经2016-2-22 预产期预产期2016-11-29 停经后无明显早孕反应，孕停经后无明显早孕反应，孕20周自觉胎动周自觉胎动至今，孕妇现下腹痛至今，孕妇现下腹痛1天余，无阴道流液，流血，自诉患有天余，无阴道流液，流血，自诉患有“系统性红系统性红斑狼疮斑狼疮”5年年，口服激素治疗，病情控制良好，孕前
2、及孕期一直口服，口服激素治疗，病情控制良好，孕前及孕期一直口服强强的松的松15mg qd.硫酸羟氯喹片硫酸羟氯喹片0.2g qd至今，现门诊拟至今，现门诊拟 1.“孕孕39+6周周G2P0LOA待产待产”2.“妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮”收住院。收住院。 查体：查体：T36.6 P：104次次/分分 R：18次次/分分Bp：120/89mmHg 产产检：宫高检：宫高/腹围：腹围：33/101胎位胎位LOA 胎心胎心150次次/分，不分，不规规律宫缩。肛查：律宫缩。肛查：宫颈已容受，宫口未开，胎膜未破，先露位置宫颈已容受，宫口未开，胎膜未破，先露位置-3，宫颈位置居中，宫颈，宫
3、颈位置居中，宫颈质地软。皮肤粘膜无黄染，无水肿，无皮疹；心肺听诊未及明显异常，质地软。皮肤粘膜无黄染，无水肿，无皮疹；心肺听诊未及明显异常，双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。产孕于当日双肾区无叩击痛，神经系统检查阴性。产孕于当日12:00自然临产，产自然临产，产程进展顺利，程进展顺利，20:40宫口开全，宫口开全，21:12在会阴阻滞麻醉在会阴阻滞麻醉+会阴侧切下助娩会阴侧切下助娩一女婴一女婴Apqgr评评910分，子宫收缩佳，产房观察平稳后安返病房。分，子宫收缩佳，产房观察平稳后安返病房。病史回顾病史回顾: :.4辅助检查：辅助检查：肝功能肝功能：谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：131 谷草转氨酶：
4、谷草转氨酶：104自身抗体自身抗体（抗核抗体正常）（抗核抗体正常）.血沉血沉：50mm/h辅助检查：辅助检查：尿蛋白尿蛋白：-Company Logo6产科处理：产科处理：（1 1）孕期监护：孕期监护：SLESLE孕妇的随诊密度应与正常孕妇孕妇的随诊密度应与正常孕妇有所区别。一般怀孕有所区别。一般怀孕2020周以后每周以后每2 2周随诊周随诊1 1次次, 28, 28周周后每周随诊后每周随诊1 1次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿次，常规胎儿监护，妊娠晚期则行胎儿生物物理学评分生物物理学评分（2 2）分娩时处理分娩时处理：单纯：单纯SLESLE并非剖宫产指征，宜按并非剖宫产指征，宜按照病情个别
5、考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或照病情个别考虑，应用低位产钳以缩短第二产程或做选择性剖宫产。做选择性剖宫产。（3 3）母乳喂养问题母乳喂养问题：因泼尼松可通过乳汁排出，产因泼尼松可通过乳汁排出，产后不宜哺乳。后不宜哺乳。Company Logo7护理诊断：护理诊断：1.1. 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性病变有关。与疾病所致血管炎性病变有关。2.2. 口腔黏膜改变口腔黏膜改变 与疾病本身，使用糖皮质激素和与疾病本身，使用糖皮质激素和 免疫抑制剂有关。免疫抑制剂有关。3.3.疼痛疼痛 与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。与免疫复合物沉积于关节、肌肉组织有关。4.4.潜在并发
6、症潜在并发症 慢性肾衰竭。慢性肾衰竭。5.5.预感性悲哀预感性悲哀 与多脏器受累、久治不愈、容貌改与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关。变等有关。.8焦虑、悲哀：.9皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理：1、皮肤黏膜护理：保持清洁卫生；避免紫外线；忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品。忌染发、烫发、卷发。忌刺激性饮食。 （每天3次用清水冲洗患处，用30左右温水湿敷红斑处，每次30分钟，每日早晚和进餐前后用漱口液漱口，预防口腔感染；发生口腔溃疡时，可口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处，也可用中药、冰硼散、锡类散等涂敷。对合并雷诺现象的病人，应注意保暖，避免吸烟，饮咖啡，以减少病变小血管痉挛。）.10用
7、药护理：糖皮质激素.11免疫抑制剂用药护理：.121. 要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。 2. 向患者普及狼疮知识，帮助患者正确对待疾病，积极配合治疗。 3. 发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。 4. 不宜晒太阳，室内阳光过强时，应挂窗帘。外出要打遮阳伞，戴遮阳帽，穿长袖上衣和长裙、长裤。 5. 长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。 6. 生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。 7. 给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食。忌食海鲜及辛辣食品
8、，戒除烟酒。 一般护理：一般护理：.13健康指导：健康指导：1. 避免各种过敏现象。2. 避免各种感染。3. 避免口服避孕药，因为避孕药含雌性激素，易加重SLE病情 。4. 避免计划外怀孕，由于妊娠和流产均可能诱发病情加重，因此SLE病人想要生育， 须在医生指导下，控制好病情，并停用免疫抑制剂3-6个月以上才可怀孕 。5. 避免各种对SLE有害的含紫外线的照射，包括阳光，复印机，电焊等。日光灯，液晶电脑显示器对SLE病人没有影响 。6. 尤其注意不能吃虾蟹，复发率极高。.新生儿护理注意事项：新生儿护理注意事项： 新生儿红斑狼疮是由于母亲抗核抗体、抗干燥综合征A抗体或B抗体经胎盘传递至胎儿，导致
9、被动型获得性免疫性疾病，主要累及皮肤和心脏，亦可引起肝脏、血液系统、中枢神经系统等损害，病情复杂，有猝死危险。 护理重点：为加强心脏损害、血液系统损害护理，按医嘱用药，并予静脉用糖皮质激素（简称激素）、维生素K等治疗。同时重视药物副反应观察；动态观察皮疹情况，做好皮肤护理；重视合理喂养，视患儿情况给予人工喂养或肠外营养，以保证营养；出院前做好宣教。Company Logo15 概念：概念：是一种有多系统损害的慢性是一种有多系统损害的慢性自身免自身免疫性疫性疾病，其血清中具有以疾病，其血清中具有以抗核抗体抗核抗体为代表的为代表的多种自身抗体；我国患病率为多种自身抗体；我国患病率为30.13-70
10、.41/1030.13-70.41/10万，以女性多见，尤其是万，以女性多见，尤其是20-4020-40岁的岁的育龄女性育龄女性，在全世界的种族中，汉族人的在全世界的种族中，汉族人的SLESLE发病率位居发病率位居第二。第二。SLESLE概念：概念：.161 1遗传遗传因素因素（流行病学及家系调查）：（流行病学及家系调查）：有资料表明有资料表明SLESLE患者第患者第1 1代亲属中患代亲属中患SLESLE者者8 8倍于无倍于无SLESLE患者家庭，患者家庭，单卵双胞胎患单卵双胞胎患SLESLE者者5-105-10倍于异卵双胞胎；倍于异卵双胞胎；2 2环境环境因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂
11、、因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂、微生物病原体也可诱发；微生物病原体也可诱发；3 3雌激素雌激素：女性患者明显高于男性，在更年期前阶：女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为段为9:19:1，儿童及老年人为，儿童及老年人为3:13:1；4 4心理和社会心理和社会因素：心理和社会压力（过度劳累、因素：心理和社会压力（过度劳累、精神刺激）也会对精神刺激）也会对SLESLE产生不良影响。产生不良影响。 SLESLE病因病因：.171.1.全身症状全身症状：活动期病人多有疲乏、：活动期病人多有疲乏、发热发热、体重下降等；体重下降等；2.2.皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害3.3.关节肌肉疼痛关节肌肉疼痛：
12、常是：常是SLESLE病人的病人的首发首发症状症状之一，指、腕、膝关节最常见，表现为之一，指、腕、膝关节最常见，表现为不对不对称的间歇性多关节痛称的间歇性多关节痛， 4.4.组织器官损害组织器官损害临床临床表现表现：.18 约约80%80%病人有皮肤损害。常于病人有皮肤损害。常于颜面、四肢颜面、四肢等暴等暴露部位出现露部位出现对称性皮疹对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑蝶形红斑，少数呈，少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网
13、状红斑、血管（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（挛（雷诺现象雷诺现象）等。）等。皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：.19皮肤与关节：皮肤与关节：.20 肾 心血管 肺与胸膜 消化系统几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常见原因。约30%病人有心血
14、管表现，以心包炎最常见。约10病人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭约1/3病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。约1/3病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。脏器损害：脏器损害：.21 神经系统 血液系统 眼可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大约15%病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。脏器损害：脏器损害：.22辅助检查：辅助检查： 1一般检查 2免疫学检查抗核抗体（ANA）抗双链DNA抗体抗Sm抗体补体 3免疫病理学检查肾穿刺活
15、组织检查皮肤狼疮带试验红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。见于几乎所有的SLE患者，为SLE的标准筛选指标，但特异性低。诊断SLE的标记抗体之一，多出现在活动期，与疾病活动性密切相关。诊断SLE的标记抗体之一，特异性高但敏感性低，有助于早期诊断及回顾性诊断。常用有CH50（总补体）、C3、C4的检测，补体低下，提示狼疮活动.23符合其中4项及以上者，可诊断为SLE。其敏感性和特异性均90%。SLE诊断：诊断：.24SLE治疗：治疗：治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及 治疗各种并发症，促进临床缓解。1.一般治疗：活
16、动期休息，稳定期适当活动。减少暴露部位， 避免日晒 2.轻型SLE药物治疗：非甾体类抗炎药、抗疟药、小剂量激素3.重型SLE药物治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换疗法等4.狼疮危象治疗：可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和静脉注射 大剂量免疫球蛋白.25 SLESLE患者的生育能力与常人无区别患者的生育能力与常人无区别, ,故故SLESLE患患者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者者妊娠是风湿科医师常遇到的问题。这部分患者的诊治关系到母婴的安全和健康的诊治关系到母婴的安全和健康, ,是临床诊治中是临床诊治中很具挑战性的一个部分。很具挑战性的一个部分。SLESLE和妊娠可以相互产和妊娠可以相互
17、产生不良影响生不良影响: :妊娠可能会导致妊娠可能会导致SLESLE复发复发, SLE, SLE可对可对妊娠和妊娠和( (或或) )胎儿造成不良后果。正常妊娠的表现胎儿造成不良后果。正常妊娠的表现有时会和有时会和SLESLE活动相混淆活动相混淆, ,因此了解妊娠带来的变因此了解妊娠带来的变化是很重要的。化是很重要的。妊娠与妊娠与SLESLE：.v妊娠与妊娠与SLESLE：Company Logo27 有研究显示妊娠促使有研究显示妊娠促使SLESLE复发复发, , 其危险因素包括妊娠前其危险因素包括妊娠前6 6个月个月SLESLE活动指数高、妊娠前多次复发、血清白蛋白低、抗活动指数高、妊娠前多次
18、复发、血清白蛋白低、抗DsDNADsDNA抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。妊娠可诱发抗体滴度高、蛋白尿及停用羟氯喹。妊娠可诱发SLESLE活动，特别是在活动，特别是在妊娠早期和产后妊娠早期和产后6 6周周。大部分复发表现轻微。大部分复发表现轻微( (如仅见皮肤、骨骼肌肉表现如仅见皮肤、骨骼肌肉表现) ,) ,用小量激素可以很容易控用小量激素可以很容易控制制, ,但也有严重复发的报道。但也有严重复发的报道。原因：原因：1 1、性激素：诱导、性激素：诱导B B细胞活化细胞活化增加了自身抗体的产生及表增加了自身抗体的产生及表达达机体免疫反应持续增强机体免疫反应持续增强SLESLE活动或加重活动或加重
19、2 2、催乳素：免疫应答的刺激剂、催乳素：免疫应答的刺激剂3 3、皮质激素：反跳式恶化、皮质激素：反跳式恶化4 4、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制、来自胎儿胎盘的激素分泌及胎儿抑制T T细胞活化因子的细胞活化因子的移入移入妊娠对妊娠对SLESLE的影响：的影响：.28SLESLE对妊娠结局的影响：对妊娠结局的影响：.29妊娠时机：妊娠时机：Company Logo30课堂小结：课堂小结：* SLE是累及多系统、多器官的自身免疫性结缔组织疾病。SLE最常累及的组织器官是皮肤、关节、肾脏，蝶形红斑是SLE典型症状。* 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体是重要的免疫学检查指标。* 重型SLE首选糖皮质激素治疗。最具特色的护理措施是皮肤护理。Company Logo31感谢您的聆听 .