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1、2022年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 为进一步实行卫生部办公厅关于接着深化开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发32 号）和年全省卫生工作会议精神及医政工作支配，巩固年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理运用，有效限制细菌耐药，保证医疗质量和医疗平安，依据山东省卫生厅年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案、青岛市卫生局年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案（青卫药政字2 号）及年三好一满足活动和医疗质量万里行活动要求，结合我院实际，制定本方案。 一、指导思想 深化实行深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，
2、坚持标本兼治、重在治本的原则，根据突出重点、集中治理、健全机制、持续改进的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为三好一满足活动和医疗质量万里行活动的重要内容，统一部署、统一支配、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药平安，为人民群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗卫生服务。 二、活动目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，
3、有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，实行标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用实力和管理水平持续提高。 三、组织机构 （一）抗菌药物临床应用专项整治领导小组 组 长：颜晓波 副组长：董晓静 高 平 李 雯 成 员：魏国强 郭道瑞 薛彩霞 张 雁 李玉艳 万振华 抗菌药物临床应用专项整治领导小组职责：制定抗菌药物临床应用专项整治方案，制定抗菌药物管理制度，监督、检查抗菌药物管理组及全院抗菌药物政策、制度执行状况。 （二）抗菌药物管理工作组 组 长： 副组长： 成 员： 抗菌药物管理工作组职责：起草抗菌药物管理有关文件、
4、制度，探讨抗菌药物供应书目，管理、组织抗菌药物临床应用管理的日常工作，对抗菌药物临床应用进行监督、监测、定期分析评估，组织培训及合理用药宣扬。 四、活动范围 医院各临床、医技科室。 五、活动内容 （一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制 依据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，医院成立抗菌药物专项整治工作领导小组及管理工作组。 科室主任是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 （二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应
5、用基本状况调查 由药剂科牵头组织相关部门对院、科两级抗菌药物临床 应用状况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、运用量、金额，运用量排名在前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物运用率、运用强度、类切口手术抗菌药物预防运用率，门诊抗菌药物处方比例，急诊抗菌药物处方比例等。 （三）共同参加，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 加强感染性疾病科和临床微生物室的工作，充分发挥感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师作用，在抗菌药物临床应用中，为临床医师供应抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参加抗菌药物临床应用管理工作。 （四）分级运用，加强抗
6、茵药物临床应用管理 药剂科、院感科、医务科应切实履行指导临床合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教化、培训和监督工作，按非限制运用、限制运用和特别运用分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师运用抗菌药物的处方权限，预防和订正不合理应用抗菌药物的现象。由院感科及药剂科制定特别运用级抗菌药物临床应用管理流程，报送医院药事管理委员审核，院感科负责实施严格监管执行。特别运用级抗菌药物不得在门诊运用。 （五）把好入口，加强抗菌药物购用管理 药剂科要对医院抗菌药物书目进行全面梳理，清退存在平安隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差的抗菌药物品种
7、；严格限制抗菌药物品规数量，抗菌药物品种原则上不超过 35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。头霉素类抗菌药物不超过2 个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。抗菌药物选购书目（包括选购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向医院药事管理委员会备案。 药剂科因临床工作须要，需选购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经分管院长审核同意后，向医院药
8、事管理委员会提出申请。由医院药事管理委员会核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 因特别感染患者治疗需求，需运用本机构选购书目以外抗菌药物的，医院启动临时选购程序。临时选购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、运用对象和运用理由，经医院药事管理委员会探讨通过后，由药剂科临时一次性选购运用。同一通用名抗菌药物品种启动临时选购程序不得超过 5 次。假如超过 5 次，要探讨是否 列入本机构抗菌药物选购书目。调整后的选购书目抗菌药物总数不得增加。 （六）完善制度，将抗茵药物运用率和运用强度限制在合理范围 进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级运用管理制度，抗
9、菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各科室要严格限制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物运用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物运用强度力争限制在 40DDD(40 Definde Daily Dose)以下；住院患者外科手术预防运用抗菌药物时间限制在术前30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外），I 类切口手术患者预防运用抗菌药物时间不超过 24 小时。I 类切口手术患者预防运用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨
10、肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防运用抗菌药物。 （七）切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估 药剂科和检验科要加强合理用药和细菌耐药监测工作，每月向临床医师供应抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析；分析本院及临床各专业科室抗菌药物运用状况，评估抗菌药物运用相宜性；对抗菌药物运用趋势进行分析，出现运用量 异样增长、运用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量运用、企业违规销售以及频繁发生药物严峻不良反应等状况，刚好实行有效干预措施。 （八）动态监测，加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测 进一步加强对临床抗菌药物临床应用、细菌耐药状况的监测、预警和干预措施。药剂科和检验科要刚好精确
11、上报相关数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受上级卫生行政部门的监管。 要依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%;开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应应对措施。 （九）加强培训，严格医师和药师资质管理 医院将加强对医务人员，特殊是新进岗医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中阅历用药或不按规定预防性运用抗菌药物的现象。 医院将对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业学问和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格
12、。 培训过程中要重点突出对中华人民共和国药品管理 法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理方法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发202238 号）等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增加依法执业意识，合理运用抗菌药物。 （十）部门协同，落实抗菌药物处方点评制度 医院将组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查一般外科、骨关节外科、妇 科
13、、乳腺疾病科、呼吸内科及重症医学科等临床科室。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。对合理运用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理运用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对用药不合理的科室，医院对科室负责人实行问责制。对用药不合理的医生，医院要通过警告谈话、限期改正、限定处方权、取消处方权等刚好干预。对严峻违规运用药品的医生要赐予暂停执业 3-6 个月的处理，对经教化、培训仍无改正的医师，注销其执业资格；而对未根据规定调剂处方药品的药师，情节严峻的，责令改正、通报指责，赐予警告。 （十一）做好省级抗菌药物临床应用和细菌耐药
14、监测网 山东省卫生厅正在主动建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通，预料在年 6 月 1 日前正式运行，年 12 月底向卫生部提交年度监测报告。院感科负责做好抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的报送及监测工作。 （十二）利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 药剂科、院感科、设备科应利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、限制抗菌药物运用的品种、时机和疗程等；利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；设备科负责开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态
15、监测、评估和预警。 （十三）建立抗菌药物临床应用状况通报和诫勉谈话制度 医院药事管理委员将定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用状况进行汇总，并向区卫生局报告。对非限制运用级抗菌药物临床应用状况，每年报告一次；对限制运用级和特别运用级抗菌药物临床应用状况，半年报告一次。医院药事管理委员依据监测状况对院内抗菌药物运用量、运用率和运用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严峻 问题的，召集科主任进行诫勉谈话，并将有关结果在肯定范围内予以通报。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，肃穆查处抗菌药物不合理运用状况。 医院药事管理委员根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管
16、理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入安排、绩效考核等工作的重要内容，对于抗菌药物不合理运用责任人的进行处理和惩处，对合理运用抗菌药物行为的进行嘉奖，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，由医院药事管理委员视情形依法依规予以警告、限期整改、通报指责、暂停处方权、取消处方权、降级运用、暂停执业等处理；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院药事管理委员视情形赐予警告、限期整改、通报指责；问题严峻的，撤销科室主任行政职务。
17、 1、门急诊处方点评指标 专项整治活动期间，门诊部、药剂科每月抽查各门急诊处方 101 张，合格率达 101%以上的嘉奖 101 元，低于 85%的 每 5 个一百零一分点罚科室 101 元，抗菌药运用率低于医院规定标准的每 5 个一百零一分点嘉奖科室 101 元、高于医院规定标准的每5 个一百零一分点罚科室 101 元。 2、住院患者应用抗菌药物状况指标 专项整治期间，医务科、药剂科、院感科每月抽查科室出院或者同期在院病历 35 份。用药合理及书写规范的赐予相应嘉奖；抗菌药物应用不符合要求的，罚责任医师 101元/例，罚科室 200 元/例。 3、抗菌药物分级制度落实状况 在门急诊处方及住院
18、病历抽查中发觉越级运用抗菌药物的，罚个人 101 元/例、科室 101 元/例。 （十五）加强宣扬，广泛开展多层次多形式的宣扬教化活动 各科室要通过宣扬单、宣扬栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣扬抗菌药物学问。药剂科在门诊设立用药询问，向患者供应用药询问和平安用药学问的宣扬，用通俗易懂、生动形象的方式加大宣扬力度，向公众广泛宣扬合理用药学问，提高全社会合理运用抗菌药物的认知度和参加度。 六、活动方式 （一）自查自纠阶段（5 月7 月） 各科室要依据本方案有关要求，加强本单位抗菌药物管 理，主动开展自查自纠工作。对自查中发觉的问题要马上整改，对严峻违反有关规定，或造成医疗质量和平安事务的人
19、员要肃穆处理。 （二）督导检查阶段(810 月) 1专项检查。医院根据卫生厅统一部署和统一要求，进行抗菌药物临床药物专项检查。并结合年医疗质量万里行和三好一满足活动组织对各科室专项督导检查，评分将纳入年终考评总分之中。 2重点抽查。医院组织检查组对部分科室进行重点抽查。 3医院将根据相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发觉的严峻问题予以处理。 （三）总结沟通阶段(1011 月) 年 12 月 1 日前，各科室应将本科室的抗菌药物临床应用专项整治活动总结报告报送医务科，医院将适时通报督导检查状况，并部署 2022 年抗菌药物临床应用专项整治活动。 （四）持续改进和巩固提高阶段(2022 年) 各科
20、室要在年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，刚好发觉问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。 七、工作要求 （一）提高相识，加强领导 合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、削减耐药菌株、降低医院感染率，实现平安有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众看病贵问题的重要措施。各科室要高度重视此次专项治理行动，建立科主任责任负责制，切实加强组织领导，制定工作安排，落实工作责任，任务要横向到边、纵向究竟，实现全覆盖，确保专项治理行动取得实效。 （二）突出重点，务求实效 各科室要制定工作方案，明确工作分工、活动支配、工作重点，仔细剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，
21、通过完善制度、健全工作机制、强化教化培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。 （三）奖惩结合，建立机制 药剂科、医务科、院感科要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、惩罚标准，定期检查考核评估。医院将把合理用药状况与医师晋升、职称评聘挂钩。医院将对各科室和医务人员抗菌药物运用量、运用率、运用强度等状况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推动合理运用抗菌药物做出突出成果的科室和先进个人进行通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人将肃穆查处，逐步 建立长效监管机制。 年 5 月 15 日 第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页