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1、2023 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步稳固 2023 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效掌握细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据2023 年全国卫生工作会议精神、2023 年卫生工作要点、以及 2023 年“三好一满足”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，依据“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满足”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织
2、、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进展集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用治理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众供给安全、有效、便利、价廉的医疗卫生效劳。二、活动目标通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，稳固 2023 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用治理，优化抗菌药物临床应用构造，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，实行标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用治理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用力量和治理水平持续提
3、高。三、活动范围全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。四、组织治理卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展状况进展督导检查。各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活开工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，催促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。五、重点内容一明确抗菌药物临床应用治理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用治理第一责任人，将抗菌药物临床应用治理作为医疗质
4、量和医院治理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用治理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用治理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用治理工作制度和监视治理机制。卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，依据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用掌握指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用状况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用状况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。二开展抗菌药物临床应用根本状况调查。医疗机构对2023
5、年度院、科两级抗菌药物临床应用状况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特别使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。三建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可依据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师供给抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进展技术指导，参与抗菌药物临床应用治理工作。各省级
6、卫生行政部门要加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。四严格落实抗菌药物分级治理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级治理名目，对不同治理级别的抗菌药物处方权进展严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；实行有效措施，保证分级治理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知卫办医政发202338 号，制定特别使用级抗菌药物临床应用治理流程，并严格执行。特别使用级抗菌药物不得在门诊使用。五建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用治理。医疗机构对抗菌药物供
7、给名目进展动态治理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重进入抗菌药物供给名目。严格掌握抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规构造合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过 50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过 10 种，妇产医院含妇幼保健院抗菌药物品种原则上不超过 40 种。同一通用名称注射剂型
8、和口服剂型各不超过2 种，具有相像或者一样药理学特征的抗菌药物不得重复选购。头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；三代及四代头孢菌素含复方制剂类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。医疗机构抗菌药物选购名目包括选购抗菌药物的品种、品规要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作需要，选购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并
9、具体说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特别治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供给名目以外抗菌药物 的，可以启动临时选购程序。临时选购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事治理与药物治疗学委员会抗菌药物治理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时选购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要争论是否列入本机构抗菌药物供给名目。调整后的抗菌药物供给名目总品种数不得增加。六加大抗菌药物临床应用相关指标掌握力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过
10、60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 40DDDs 以下。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过 70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 40DDDs 以下。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过 40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 30DDDs 以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25%，急诊患
11、者抗菌药物处方比例不超过 50%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 20DDDs 以下按成人规定日剂量标准计算。精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过 5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 5DDDs 以下。妇产医院含妇幼保健院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天 40DDDs 以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间掌握在术前 30 分钟至 2 小时剖宫产手术除外，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
12、I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。七定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用状况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进展分析，消灭使用量特别增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁
13、发生药物严峻不良大事等状况，准时调查并实行有效干预措施。八加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，承受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；承受特别使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。开展细菌耐药监测工作，定期公布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平实行相应应对措施；医疗机构依据要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药状况等相关信息。九严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资
14、格治理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用学问和标准化治理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。十落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进展点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构依据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10
15、 名的医师，在全院范围内进展通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对消灭抗菌药物超常处方 3 次以上且无正值理由的医师提出警告，限制其特别使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍消灭超常处方且无正值理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未依据规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严峻后果的，或者觉察处方不适宜、超常处方等状况未进展干预且无正值理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。十一建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应用监
16、测网和细菌耐药监测网互联互通；定期公布本辖区抗菌药物临床应用状况和细菌耐药监测状况，催促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。各省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网应当在 2023 年 6 月 1 日前正式运行，2023 年 12 月底向卫生部提交 2023 年度监测报告。十二充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用治理。医疗机构要加大信息化建设力度，乐观运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方医嘱系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格治理、掌握抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量
17、；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。十三建立抗菌药物临床应用状况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用状况进展汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用状况，每年报告一次；对限制使用级和特别使用级抗菌药物临床应用状况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门依据监测和医疗机构上报状况对医疗机构抗菌药物 使用量、使用率和使用强度进展排序，对于未到达相关目标要求并存在严峻问题的，召集医疗机构第一责任人进展诫勉谈话，并将有关结果在肯定范围内予以通报。十四完善抗菌药物治理奖惩制度，严峻查处抗菌药物不合理
18、使用状况。卫生行政部门依据中华人民共和国药品治理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构治理条例等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入安排、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的嘉奖力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药气氛。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、撤消医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用
19、问题的科室，医疗机构应当视情形赐予警告、限期整改；问题严峻的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形赐予警告、限期整改、通报批判处理；问题严峻的，追究医疗机构负责人责任。六、活动方式一自查自纠。医疗机构依据卫生部和省级卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，觉察问题，准时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。二督导检查。1. 专项检查。省级卫生行政部门依据卫生部统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。卫生部结合 2023 年“三好一满足” 和“医疗质量万里行”活动组织对全国进展督导检查。2. 重点抽查
20、。卫生部组织检查组对全国局部省区、市和医疗机构进展重点抽查。3. 严峻处理。卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构依据相关规定，分别对抗菌药物临床应用中觉察的严峻问题予以处理。三总结沟通。2023 年 11 月底前，各省级卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送卫生部。我部将组织召开全国会议，通报督导检查状况，部署下一步抗菌药物临床应用专项整治工作。七、工作要求一提高生疏，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用治理，促进临床合理使用抗菌药物，掌握细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一， 是实现为人民群众供给安全、有效、便利、价廉医疗卫生效劳的重要措施。地方各级卫生行政部门和医
21、疗机构要切实从维护人民群众利益动身，进一步统一思 想，增加使命感、紧迫感和责任感，充分生疏抗菌药物临床应用专项整治活动对于推动公立医院改革、保障人民群众安康权益的重要意义，加强领导，细化措施， 细心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实， 保障活动的顺当开展。二突出重点，集中治理，务求实效。各省级卫生行政部门依据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。地方各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用治理实际状况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。三认真总结，稳固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用治理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善治理制度和工作机制，改进工作方法。各省级卫生行政部门和医疗机构要在2023 年专项整治活动的根底上，认真总结工作中的阅历和缺乏，逐步建立、完善抗菌药物临床应用治理相关制度、指标体系和长效工作机制，实行有效措施，稳固活动成果， 坚决避开消灭“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用治理工作从阶段性活动逐步转入制度化、标准化的治理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用力量和治理水平的持续改进。