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1、1、建章立制2、规范标准3、落实考核 护理质控三部曲 护理核心制度（1）护理质量管理制度 （10）患者健康教育制度（2）病房管理制度 （11）护理会诊制度（3）抢救工作制度 （12）病房一般消毒隔离管理制度（4）分级护理制度 （13）护理安全管理制度 （5）护理交接班制度 （14）不良事件上报制度（6）查对制度 （15）术前患者访视制度（8）给药制度 附：康复科分级护理标准（9）护理查房制度一、建章立制一、建章立制一、建章立制一、立章建制一、立章建制一、建章立制1、科主任职责2、护士长职责3、各级人员职责 （1）副主任医师（护师）职责 （2）主治（主管）职责 （3）医师（护师）职责 （4）护士
2、职责4、各班职责一、建章立制一、立章建制一、立章建制一、建章立制护理技能操作流程1、心电监护操作流程 2、吸痰操作流程 3、鼻饲操作流程 4、胃肠减压操作流程5、留置导尿操作流程 6、大量不保留灌肠操作流程 7、血气标本采集流程 8、雾化吸入操作流程 9、氧气雾化吸入操作流程 10、药物过敏试验操作流程 11、密闭式周围静脉输液操作流程12、静脉留置针操作流程 13、注射泵操作流程14、静脉输血操作流程 15、血糖测试操作流程16、测量体温操作流程 17、口腔护理操作流程18、保护用具应用操作流程 19、压疮护理操作流程20、心肺复苏抢救操作流程 21、突发事件护理处理流程一、建章立制一、建章
3、立制护理工作流程护理工作流程1 1、执行长期医嘱流程、执行长期医嘱流程 2 2、执行临时医嘱流程、执行临时医嘱流程3 3、查对医嘱流程、查对医嘱流程 4 4、查对制度流程、查对制度流程5 5、住院患者健康宣教流程、住院患者健康宣教流程 6 6、患者入院工作流程、患者入院工作流程7 7、患者出院工作流程、患者出院工作流程 8 8、抢救患者护理流程、抢救患者护理流程9 9、危重患者护理流程、危重患者护理流程 10 10、终末处理流程、终末处理流程1111、患者投诉接待流程、患者投诉接待流程一、建章立制临床护理告知程序1 、入院告知程序2、 出院告知程序3、 疾病护理告知程序4、 护理操作告知程序优
4、质护理服务1、护理服务规范2、护理服务流程一、建章立制一、建章立制一、建章立制一、建章立制护理应急预案和流程1、 突发意外伤害事件护理应急预案与流程2、 药物引起过敏性休克应急预案与流程3、 药物不良反应应急预案与流程4、 用药错误应急预案与流程5、 住院患者发生猝死应急预案与流程6、 住院患者外出不归应急预案与流程7、 住院患者发生跌倒/坠床应急预案与流程 8、 住院患者发生躁动应急预案与流程一、建章立制一、建章立制9、 住院患者发生误吸时应急预案与流程10、 患者发生输液反应应急预案与流程11、 患者发生输血反应应急预案与流程12、 患者导管异常脱落应急预案与流程13、 发生护理纠纷应急预
5、案与流程14、 突发火灾地震意外事件应急预案及流程15、 吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程16、 吸氧过程中中心吸氧装置出现故障时的应急预案及处理流程一、建章立制一、建章立制一、建章立制技能操作技能操作1 1、手卫生、手卫生2 2、无菌技术、无菌技术3 3、基础生命体征测量、基础生命体征测量4 4、口腔护理技术、口腔护理技术5 5、氧气吸入技术、氧气吸入技术6 6、雾化吸入技术、雾化吸入技术7 7、密闭式静脉输液技术、密闭式静脉输液技术8 8、密闭式静脉输血技术、密闭式静脉输血技术9 9、静脉留置针技术操作标准、静脉留置针技术操作标准1010、微量泵的应用、微量泵的应用 1
6、111、静脉采血技术、静脉采血技术1212、肌肉注射技术、肌肉注射技术1313、皮内注射技术、皮内注射技术1414、经口、经口/ /经鼻吸痰技术经鼻吸痰技术1515、经气管切开、经气管切开/ /气管插管吸痰法气管插管吸痰法1616、导尿术、导尿术1717、大量不保留灌肠、大量不保留灌肠1818、心电监测技术、心电监测技术1919、压疮的预防及护理、压疮的预防及护理2020、患者跌倒、患者跌倒/ /坠床的预防坠床的预防2121、留置尿管护理、留置尿管护理一、建章立制 护理安全管理1、患者身份识别制度2、不良事件上报制度3、防范患者跌倒、坠床管理制度4、高危药品管理制度5、输液、输血、药物不良反应
7、上报制度医院感染管理制度1、医院感染管理制度2、医院感染管理培训制度3、医护人员职业防护制度4、医务人员手卫生制度5、医疗废物管理条例6、传染病报告制度一、建章立制 医院感染管理手册科室：XXX年度：XXX一、建章立制医院感染手册的内容1、成立以科主任为责任人的科室院感质控小组2、明确职责（院感质控组、质控医生、护士）3、年度院感总结与计划4、环境卫生学监测记录5、科室院感小组的会议记录6、科室院感院感学习记录7、科室院感工作日常监控记录8、公司每月考核情况反馈、原因分析及整改措施分析记录9、科室人员院感知识考核情况记录（一年两次）10、抗生素使用登记11、紫外线检测记录12、医院感染病例登记
8、13、职业暴漏登记二、规范标准二、规范标准二、规范标准二、规范标准二、规范标准二、规范标准十一个方面1、仪容仪表、组织纪律2、工作态度、质量3、优质服务4、沟通、协调5、专业技能6、病区管理7、规章制度落实8、分级护理的落实9、急救措施落实10、护理文书书写11、消毒隔离方面二、规范标准二、规范标准随访制度1、科室建立随访病人档案。2、科室所有出院患者3、随访方式：电话随访、当面咨询4、随访内容：了解患者对就医环境、医护人员态度、医疗效果的满意度；了解患者出院后的恢复情况，提供一些疾病的康复指导、征求病人及家属的意见和建议。5、随访时间与频次：原则上出院一周内进行第一次随访，特殊病人根据需要随
9、时回访。（随访工作是由护士、医生、治疗师进行，建议公司由专人进行后期追踪工作）6、随访时应仔细听取患者及家属的意见和建议，虚心接受合理化建议，做好随访记录。二、规范标准二、规范标准 科室相关质控记录本 1、医嘱查对本 12、抢救药品交接班、使用补 2、物品交接本 充登记本 3、科内业务学习记录本 13、仪器设备检修记录本 4、病房巡视记录本 14、消毒记录本（物品、空气） 5、护理业务查房本 6、工休座谈会记录本 7、护理核心制度 8、危急值登记本 9、专科护理常规 10、科内常用药品说明书 11、各治疗项目的适应症二、规范标准三、落实考核三、落实考核1 1、按制定的流程、标准进行培训、按制定
10、的流程、标准进行培训2 2、科室护士长作为第一责任人进行护理人员日常培训监督、科室护士长作为第一责任人进行护理人员日常培训监督3 3、公司每月下科室进行量化考核、公司每月下科室进行量化考核 询问（查看）病人、提问护询问（查看）病人、提问护士、查看相关记录士、查看相关记录 三、落实考核三、落实考核优质护理服务质量规范化检查考核标准三、落实考核三、落实考核医院感染考核标准三、落实考核三、落实考核1、护理抢救工作2、护理文书方面3、消毒隔离方面4、病房管理方面5、分级护理方面护士长工作考核标准三、落实考核三、落实考核护士长工作考核标准护士长手册科室：XXX年度：XXX三、落实考核三、落实考核护士长手
11、册护士长职责年度护理工作计划、总结月工作计划、总结每周护理工作重点每周科室质控会议记录年度培训计划每月日常质控记录月学习、操作考核记录、月查房记录月工作量统计科内护理人员资料每月质控检查分析与改进记录护理台账一、文件通知（红色）公司下发的有关文件二、人力资源（浅绿）病区人员名单及资料、护士绩效考核三、教学培训（深绿）（一）工作计划、护理培训计划及内容（二）岗前培训内容资料，培训记录（三）仪器操作及应急能力培训，护理考核登记，操作考核资料，理论考核资料四、护理管理（深蓝）（一）职责规章制度（二）护士长会议记录，护理质控会议，护理部质量检查工作总结，月工作总结及计划（三）护士长查房记录，工休座谈会
12、三、落实考核三、落实考核五、护理质量（浅蓝）（一）护理质量检查考核及评分标准，护理质量检查工作总结，护理月工作总结及安排 （二）满意度调查，护理投诉登记本（三）护理持续质量改进计划，护理病例讨论记录（四）护理技术操作考核评分标准，护理操作流程六、患者安全（黄色）（一）护理不良事件及隐患上报，压疮登记上报（二）各类备用药品物品检查记录登记本，跌倒及坠床防范措施，护理缺陷登记本及护理风险管理登记本，药品不良反应/事件报告表，输血输液反应登记，检验危机值记录登记本（三）血（体）液职业暴露个案登记表，患者安全目标、急救流程及应急预案三、落实考核三、落实考核七、专科护理（橙色）专科护理常规，功能锻炼以及
13、各治疗项目的治疗特色临床常用护理操作告知程序常见疾病健康宣教、住院病人饮食指导八、院学习及会议（白色）公司业务学习、公司会议记录、科内学习记录、院感学习记录，院感会议记录九、护理书籍（紫色）十、优护工作（紫色）护士行为规范，好人好事记录，住院患者基础护理服务项目、基础护理工作流程，三、落实考核三、落实考核十一、院感管理（淡黄）（一）院感质控规章制度、人员职责、医疗废物分类、处置（二）院感感控措施（三）细菌培养登记，紫外线监测登记本，院感分析反馈记录十二、其它（粉红色）各类表格、药物说明书、各治疗项目适应证 三、落实考核三、落实考核附：建章立制康复理疗科技术操作规程康复科诊疗规范骨康复操作规范疼痛治疗规范盆底（产后）康复治疗规范