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1、髌骨骨折北京中医药大学第三附属医院骨三科.解剖 髌骨处于膝的前方，是人体最大的籽骨 呈三角形，底边在上而尖端在下，后面被有软骨，与股骨髌面接触 股四头肌腱连接髌骨上部，并沿其前面移行向下形成髌韧带，止于胫骨结节上，其两侧为髌旁腱膜，是膝关节的重要支持带 髌骨的作用 股四头肌伸膝作用的主要支点 保护并稳定膝关节 增强股四头肌力量病因病机可由直接暴力或间接暴力所致，以间接暴力为多 直接暴力引起者，是由于髌骨直接受打击或跌倒时髌骨直接撞击地面所致，骨折多为粉碎性或是星芒状骨折，骨折移位较少，股四头肌腱膜和关节囊一般保持完整，对伸膝功能影响较小 间接暴力所致者，系患者跌倒时，膝关节骤然屈曲，由于股四头
2、肌反射性强力收缩，髌骨受肌腱的强力牵拉，以股骨髁的前面为支点，导致髌骨横断骨折，两骨折端多有分离，股四头肌腱膜及关节囊多有破裂，伸膝装置受到破坏，若治疗不当，可影响伸膝功能 骨折分型 根据骨折移位的情况分型总体可分为：无移位的髌骨骨折与有移位的髌骨骨折 按其骨折部位与骨折线的走行方向分为：横断骨折与粉碎骨折，后者又分为星状骨折、上级粉碎骨折与下级粉碎骨折 临床表现与诊断 患者一般有明显的外伤史 伤后膝关节前部肿胀突起，髌前皮下瘀血青紫，甚至局部发生水泡，膝关节功能丧失，不能自主伸直抬举患肢 疼痛剧烈，压痛明显，若为横断骨折可摸到骨折裂缝，无移位的骨折有时可触及骨擦音 关节内有大量积血者，浮髌试
3、验阳性 膝关节正侧位x片可明确骨折类型和移位情况。纵形骨折与边缘骨折，注意摄轴位x线片确诊。髌骨骨折的治疗 髌骨骨折的治疗主要有两种不同的观点，一种以恢复伸膝装置的连续性为主要目标 另一种则强调髌骨本身功能的重要性，认为恢复髌骨的作用是治疗的重点，而不仅限于恢复伸膝装置的连续性 髌骨骨折的治疗 髌骨骨折除非严重分离移位而未经治疗者，很少不愈合，即使是纤维连接，伸膝功能亦基本保存。但一般认为髌骨骨折为关节内骨折，治疗不及时同样存在晚期出现创伤性关节炎的可能，所以还是主张早期应做到骨折有良好的对位和尽力恢复关节面平整，并通过早期功能锻炼恢复股四头肌功能，磨造关节以促使髌股关节吻合髌骨骨折的治疗 对
4、移位较大的骨折主张积极地外科手术治疗，坚强地固定骨折，并同时修复股四头肌扩张部分的横形断裂。而对于严重粉碎性骨折，过去一度认为可以给予髌骨切除，但随着长期随访的结果则显示髌骨对膝关节的伸膝装置非常重要。临床经验亦证明，即使是髌骨复位并不十分理想但经过适当的功能断炼后，其关节功能仍能达到较好的水平。因此，尽可能地保留髌骨应是髌骨骨折处理的原则手法复位 患者平卧，患肢置伸直位，先清洗局部皮肤，在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间血肿后，并注入1%利多卡因10ml左右作局部麻醉。术者以一手拇指及食中指先捏挤远端下缘向上推，并固定之；另一手拇指及食中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对
5、位 固定方法 抱膝圈固定法 抱膝圈固定法 抱膝圈对防止髌骨分离移位的固定作用有限，对移位较大的髌骨骨折，手法复位抱膝圈固定往往难以达到骨折的满意对位和骨折愈合的目的，多需要手术切开复位和内固定。但对患者因疾病健康情况、经济条件和当地医疗条件尚不能接受手术治疗者，采用手法复位抱膝圈固定对缩小骨折端的分离，争取伸膝关节功能获得较高的满意的恢复是有意义的 骨圆针闭合穿针外固定 对髌骨骨折上下两块骨折块分离移位较大者，可用骨圆针闭合穿针加压外固定。患者仰卧位，患肢膝关节屈曲1020，股神经阻滞或局部麻醉无菌下操作，穿针方向与髌骨骨折线平行，两针应在同一平面，然后抽净关节内积血，用两手拇指和食指推挤髌骨使其对位，摸清骨折内外侧边缘及髌骨表面，若已齐平后可将两针端靠拢拉紧，安装微型加压器并拧紧螺丝，如无加压器，可用不锈钢丝代替加压固定器拧紧钢钉 抓髌器固定手术治疗 直接缝合法 AO的钢丝张力带缝合固定法固定 记忆合金爪形聚髌器固定 功能锻炼和药物治疗 在固定期间应加强股四头肌的收缩运动，解除固定后，逐步进行膝关节的屈伸锻炼。但在骨折未达到临床愈合之前，注意勿过度屈曲，避免造成骨折的再移位 中药三期辩证