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1、LOGO消渴目病护理查房消渴目病护理查房1目录四史、五方面、六心理社会四史、五方面、六心理社会2体格检查及专科检查体格检查及专科检查3护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4一般资料一般资料1效果评价效果评价52一般资料姓名：王爱明 科室：眼科床号：53 住院号：15034721年龄：52岁 性别：男出身地：云南省昭通市威信县九龙路126号入院时间：2015年3月31日 12:03主诉：双眼视物模糊一年余3四史现病史现病史既往史既往史家族史家族史过敏史过敏史糖尿病糖尿病十余十余年，年，高血压高血压一年，目前一年，目前口服药物治口服药物治疗，否认肝疗，否认肝炎、结核。炎、结核。否认家族史否认家族史
2、否认药物否认药物食物过敏史食物过敏史 双眼视双眼视 物模糊物模糊4现病史 患者一年前感觉双眼视力减退，视物模糊不清，加重伴卡涩20天，伴右眼畏光、偶有眼胀，影响日常生活，于2015年3月31日来我院就诊，门诊拟“消渴目病”收住入院。5五方面无烟酒嗜好无烟酒嗜好普食普食二便正常二便正常欠佳欠佳欠佳欠佳6六心理社会经济情况经济情况精神状态精神状态对疾病的认识对疾病的认识心理社会心理社会性格与交往能力性格与交往能力家庭关系家庭关系缺乏和谐一般良好良好正常7体格检查T:36.5 P：72次/分 R：18次/分BP：165/99mmHg 神志清楚，精神正常，皮肤无黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，无水肿，
3、浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，鼻腔口腔未见明显异常；两鼻唇沟对称；颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张；胸廓无畸形，两肺呼吸音正常，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾下未及。脊柱及四肢未见畸形，关节活动自如；生殖器未检；生理反射存在，病理反射未引出。8专科检查 视力： VOD：0.25（矫无助）VOS:CF/10CM;右眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深，瞳孔圆，D=3mm，对光反射灵敏，晶状体浑浊，玻璃体浑浊。 眼底检查： 视网膜可见范围散在大片状出血及渗出，黄斑水肿，见大量散在出血点。 眼压： OD 10mmhg，OS 12mmh
4、g。9初步诊断 中医诊断：双眼消渴目病 中医证型：肝肾阴虚（舌质红、脉弦细） 西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变10诊疗计划 中医眼科护理常规 二级护理 糖尿病饮食、低盐饮食 完善相关辅助检查，协助诊疗 西医予以活血化瘀、营养神经等对症治疗。 中医予以五苓散加减活血化瘀、利水消肿。 调护：畅情志，防外感，控制血压、血糖11护理诊断自理缺陷 与视力障碍，环境陌生有关。 与气滞血瘀、肝肾阴虚致活动无耐力有关。与视物不清，心情不舒有关。与血溢络外，担心预后有关。与气血亏虚，心失所养有关。与心肾不交，心阴亏虚有关。 舒适的改变： 卡涩、畏光与肝郁气滞，内外合邪攻于目有关。知识缺乏病人及家属缺乏相关疾病知识
5、。121、舒适的改变：卡涩、畏光 与肝郁气滞，内外合邪攻于目有关。护理目标：患者双眼卡涩较前好转（2015-03-31）护理措施：1、嘱患者不要用手揉眼睛，以防手 上细菌进入眼内； 2、注意保持个人卫生，洗脸，洗澡 时防止生水进入眼内； 3、告知患者注意保暖，防止感冒； 4、护士滴眼药水时，注意手卫生，操作规 范，防止交叉感染。护理评价：患者出院时双眼卡涩较前好转（2015-04-03） 132、自理缺陷： 与视力障碍，环境陌生有关。 与气滞血瘀、肝肾阴虚致活动无耐力有关。 护理目标：日常生活能在他人协助下完成。（2015- 03-31） 护理措施：1.将床旁桌及常用物品按方便病人使用 的原则
6、固定摆放，活动空间不留障碍物， 避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼 系统，以便能及时得到护士的帮助。 3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮 助其解决问题。 4.帮助病人加深与同室病人的感情，以 便相互关照。 效果评价：患者能适应目前的生活状况。（2015- 04-01）143、焦虑： 与视物不清，环境陌生有关。 与血溢络外，担心预后有关。护理目标：患者了解疾病情况，焦虑情绪缓解（2015-03-31）护理措施：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医 师与责任护士，使其消除陌生感。 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除 病人的疑虑。 3.经常与病人
7、进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓 励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施， 给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查 时，由护士或亲属陪同。护理评价：患者基本了解病情发展，心态平和（2015-04-03）15与气血亏虚，心失所养有关。 与心肾不交，心阴亏虚有关。 护理目标：睡眠质量改善（2015-03-31） 护理措施：1.积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的 客观因素。 2.尽量提供安静舒适无不良刺激的环境。 3.各项治疗、护理及检查尽量集中进行， 减少刺激。 4.告诉病人睡前避免喝浓茶、咖啡等刺 激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使 大脑放松，促进睡眠。 5.中医予以
8、双耳耳穴埋豆（心、肾、目1、 目2）以促进睡眠。 护理评价：睡眠时间加长，精神好转（2015-04-02）165、知识缺乏：病人及家属缺乏相关疾病知识护理目标：患者对自己的疾病有一定了解（2015-03-31）护理措施：1、向病人及家属讲解疾病的相关知识，让病人及 家属了解病情； 2、向病人提供了解疾病相关知识的方法，例如向 医生了解自己的病情，可以上网查阅疾病的相关知 识； 3、鼓励其与同科室相同病情的病友交流。护理评价：患者掌握一定的疾病知识（2015-04-02）17出院小结 患者神志清，精神状态佳，胃纳佳， VOD：0.25（矫无助），VOSCF/10CM;右眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深，瞳孔圆，D=3mm，对光反射灵敏，晶状体浑浊，玻璃体浑浊今医嘱予治愈出院。嘱出院后注意休息及保暖，避免劳累及重体力劳动，预防感冒，控制血糖及血压。出院后勿挤眼、擦眼、碰眼，注意保持眼周清洁，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。病人已掌握正确滴眼液的方法。建议一周后门诊随访。18LOGO19