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1、患者 曾君 女 33岁 入院日期 2015-02-10，20:37 。主诉产后20天，阴道大量出现4小时现病史20天前，患者于我院顺产下一活男婴。产时出血较少，产后无异常。3日后出院，一般情况可，偶有头晕，未重视。4小时前，患者无明显诱因出现阴道流血，量多伴大量血凝块（具体量不详）。感头晕，心慌，乏力。急至我院，门诊以“产后出血”收入我科。查体T 36.7 P 90次/分 R 20次/分 BP 90/50mmhg一般情况差。面色，眼睑，口唇苍白。心肺未见异常。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛及肌紧张。无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。专科检查：子宫收缩差，宫体软，宫底脐下四横指，阴道
2、见较多血凝块。实验室检查血常规：血红蛋白62g/L 红细胞：2.511012g/L血凝常规：PT 12.7 S，FIB 2.91g/L，APTT 28.5 SB超：产后子宫腔稍高杂乱回声，附件，盆腔未见明显异常。入院诊断： 1 产后出血 2 失血性贫血（重度）二、晚期产后出血的概念及发生的时间二、晚期产后出血的概念及发生的时间晚期产后出晚期产后出血的概念血的概念 是指分娩结束是指分娩结束24小时后，在小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血产褥期内发生的子宫大量出血 发病率发病率1%1%以下以下发生的时间发生的时间 多见于产后多见于产后12周，亦可迟周，亦可迟至产后至产后2周左右发病周左右发病三、
3、晚期产后出血临床表现三、晚期产后出血临床表现 持续或间断阴道流血，有时突然大量持续或间断阴道流血，有时突然大量流血，可引起失血性休克，晚期产后出现多流血，可引起失血性休克，晚期产后出现多伴有寒战、低烧，且常因失血过多而导致严伴有寒战、低烧，且常因失血过多而导致严重贫血或休克重贫血或休克四、晚期产后出血原因四、晚期产后出血原因1、胎盘、胎膜残留、胎盘、胎膜残留2、蜕膜残留、蜕膜残留3.子宫胎盘附着面子宫胎盘附着面感染或复旧不感染或复旧不4、剖宫产术后子宫、剖宫产术后子宫伤口裂开伤口裂开5、其他原因、其他原因胎盘、胎膜残留：胎盘、胎膜残留： 最常见的原因，多发生最常见的原因，多发生于产后于产后10
4、日左右，残留的胎日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当坏死化，形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，暴露基底部血组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。管，引起大量出血。 临床表现为血性恶露持临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。或突然大量流血。 检查发现检查发现子宫复旧不全，子宫复旧不全， 宫口松弛，宫口松弛，有时可触及残留组织有时可触及残留组织4、四、晚期产后出血原因四、晚期产后出血原因1、胎盘、胎膜残留、胎盘、胎膜残留2、蜕膜残留、蜕膜残留3.子宫胎盘附着面子宫胎盘附着面感染或复旧不感染或复旧不4、剖
5、宫产术后子宫、剖宫产术后子宫伤口裂开伤口裂开5、其他原因、其他原因蜕膜残留蜕膜残留： 正常蜕膜多在产后一周正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全，或剥离后长蜕膜剥离不全，或剥离后长时间残留在宫腔内，诱发子时间残留在宫腔内，诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，宫内膜炎症，影响子宫复旧，引起晚期产后出血。引起晚期产后出血。 其临床表现与胎盘残留其临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛和红细胞，但不见绒毛4、四、晚期产后
6、出血原因四、晚期产后出血原因1、胎盘、胎膜残留、胎盘、胎膜残留2、蜕膜残留、蜕膜残留3.子宫胎盘附着面子宫胎盘附着面感染或复旧不感染或复旧不4、剖宫产术后子宫、剖宫产术后子宫伤口裂开伤口裂开5、其他原因、其他原因子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫胎盘附着面感染或复旧不全 胎盘娩出后，子宫胎盘附着部胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位理解缩小，可有血栓形成，随着位理解缩小，可有血栓形成，随着血栓机化，可出现玻璃样变，血管血栓机化，可出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生膜深层的
7、残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程长，使子宫内膜得以修复，此过程需需6-8周。若胎盘附着面感染、或周。若胎盘附着面感染、或复旧不全，可使血栓脱落，血窦复旧不全，可使血栓脱落，血窦重新开放，引起大量出血，多发生重新开放，引起大量出血，多发生在产后周左右，在产后周左右， 表现为突然大量的阴道流血，表现为突然大量的阴道流血，检查可发现子宫大而软，宫口松弛，检查可发现子宫大而软，宫口松弛， 阴道及宫口有血块堵塞。阴道及宫口有血块堵塞。4、四、晚期产后出血原因四、晚期产后出血原因1、胎盘、胎膜残留、胎盘、胎膜残留2、蜕膜残留、蜕膜残留3.子宫胎盘附着面子宫胎盘附着面感染或复旧不感染或复
8、旧不4、剖宫产术后子宫、剖宫产术后子宫伤口裂开伤口裂开5、其他原因、其他原因剖宫产术后子宫伤口剖宫产术后子宫伤口裂开裂开 多见于子宫下段剖多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，宫产横切口两侧端，其主要原因有感染和其主要原因有感染和伤口愈合不良，可致伤口愈合不良，可致肠线溶解脱落后，血肠线溶解脱落后，血窦重新开放，多发生窦重新开放，多发生在术后周，出在术后周，出现大量阴道流血，甚现大量阴道流血，甚至引起休克。至引起休克。4、四、晚期产后出血原因四、晚期产后出血原因1、胎盘、胎膜残留、胎盘、胎膜残留2、蜕膜残留、蜕膜残留3.子宫胎盘附着面子宫胎盘附着面感染或复旧不感染或复旧不4、剖宫产术后子宫、剖宫产
9、术后子宫伤口裂开伤口裂开5、其他原因、其他原因4、其他原因其他原因滋养细胞疾病滋养细胞疾病子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈癌性交损伤性交损伤 五、诊断五、诊断1、病史、病史 产后恶露不干净，有产后恶露不干净，有臭味，色由暗红变鲜红，臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血反复或突然阴道流血 若为剖宫产术后，应若为剖宫产术后，应注意剖宫产前或术中特注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，殊情况及术后恢复情况，尤其应注意术后有无发尤其应注意术后有无发热等情况，同时应排除热等情况，同时应排除全身出血性疾病全身出血性疾病2、症状与体征、症状与体征 除阴道出血外，一般可除阴道出血外，一般可有
10、腹痛和发热，有腹痛和发热， 双合诊检查（双合诊检查（双合诊检双合诊检查应在消毒、输液、备血、查应在消毒、输液、备血、纠正休克以及有抢救条件纠正休克以及有抢救条件下进行下进行）一般可发现子宫）一般可发现子宫增大、软，宫口松弛，内增大、软，宫口松弛，内有血块或组织，剖宫产者有血块或组织，剖宫产者可以食指轻触子宫下段剖可以食指轻触子宫下段剖宫产切口部位，了解切口宫产切口部位，了解切口愈合情况愈合情况3、辅助检查、辅助检查 血、尿常规了解感染血、尿常规了解感染与贫血情况，宫腔分泌与贫血情况，宫腔分泌物培养或涂片检查。物培养或涂片检查。 型超声检查能了解型超声检查能了解宫腔内有无残留物、子宫腔内有无残留
11、物、子宫切口愈合状况等。宫切口愈合状况等。 若有宫腔刮出物或切若有宫腔刮出物或切除子宫标本，除子宫标本， 应送病理应送病理检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。1、病史、病史2、症状与体征、症状与体征3、辅助检查、辅助检查六、治疗六、治疗1. 1. 少量或中等量的阴道流血患者少量或中等量的阴道流血患者给予足量广谱抗菌素和子宫收缩剂。给予足量广谱抗菌素和子宫收缩剂。 六、治疗六、治疗2. 2. 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，附着部位复旧不全者，应行刮宫术，应行刮宫术，操作时应力求轻柔，操作时应力求轻柔，备血，建立静脉通道，备血，建立静脉通道，做好开
12、腹手术的术前准备。做好开腹手术的术前准备。给予子宫收缩剂给予子宫收缩剂按压子宫按压子宫刮出物应送病理检查，以明确诊断刮出物应送病理检查，以明确诊断六、治疗六、治疗5、其他原因、其他原因 进行相应的治疗进行相应的治疗滋养细胞疾病滋养细胞疾病子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈癌性交损伤性交损伤 护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施 生命体征改变：与疾病本身有关。目标：患者住院期间生命体征平稳。措施：1. 严密监测生命体征，发现异常立即汇报。2. 建立有效静脉通路，遵医嘱药物应用，积极补液抗休克止血治疗。3.监测尿量，每小时小于30ml，及时汇报。4.床边备齐抢救药品及器械。5.严密
13、观察病情变化，遵医嘱用药。护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施2、血容量不足：与产后丢失过多体液有关目标：患者住院期间体液补充，血压提高措施： 1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2.监测呼吸、心率、血压情况。 3. 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4.遵医嘱用药，观察用药疗效。 5.予以保留导尿，观察尿量。护理计划护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施3、再出血可能：与疾病本身有关。目标：患者急诊科期间无再出血。措施：1.指导患者绝对卧床休息。2.监测生命体征。3.遵医嘱止血药物应用。4.监测血
14、常规生化血气分析等指标。5.观察腹痛及阴道出血量情况，出现异常及时汇报。护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施4、焦虑：与担心害怕预后有关目标：患者患病期间情绪稳定配合治疗措施： 1. 予患者心理支持，讲解相关疾病知识及预后的情况，给予患者安慰。 2.鼓励家属给予心理安慰 3.给患者建立疾病康复的信心 4.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 5.针对病人及家属的顾虑确认、解释或指导。 护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施5.生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关目标：患病期间患者的各项需求能够及时满足措施： 1.提供安静舒适的环境，注意保
15、暖。 2.经常询问患者的需求，及时予以满足。3.协助病人日常基本生活，做好生活护理。4.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施6.感染：与阴道出血有关目标：控制感染，体温正常。措施：1.严格无菌操作，操作前后要洗手。2.做好阴道护理，每日消毒尿道口，保持阴道清洁。3.监测体温，有异常及时报告医生。4.监测白细胞变化。5.及时、准确应用抗生素。护理计划护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施7.知识缺乏:与突发疾病，知识来源缺乏有关。目标：患者及家属在患病期间了解疾病相关知识。措施：1.使用通俗易懂语言讲解疾病相关知识。2.讲解同类患
16、者治疗及预后。3.讲解阴道出血的护理知识七、预防七、预防1 1、产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应、产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出。在不能排除胎盘残留时，应行宫腔及时取出。在不能排除胎盘残留时，应行宫腔探查。探查。2 2、严密观察阴道出血情况，观察产妇生命体征。、严密观察阴道出血情况，观察产妇生命体征。3 3、剖宫产时应合理选择切口，避免子宫下段横、剖宫产时应合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂，并进行合理缝合。切口两侧角部撕裂，并进行合理缝合。 4 4、晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产、晚期产后出血的产妇往往可以追溯到第三产程和产后小时阴道流血较多，因此对这
17、些产程和产后小时阴道流血较多，因此对这些产妇应提高警惕妇应提高警惕 晚期产后出血是分娩期的严重并发症，居晚期产后出血是分娩期的严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。我国目前孕产妇死亡原因的首位。 产后出血的预后随失血量、失血速度及产产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。若短时内大量失血，可迅速妇体质不同而异。若短时内大量失血，可迅速发生失血性休克，发生失血性休克， 严重者危及产妇生命。严重者危及产妇生命。 休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死，休克时间过长可引起脑垂体缺血性坏死，继发严重的腺垂体功能减退。继发严重的腺垂体功能减退。 因此，应重视产后出血的防治。因此，应重视产后出血的防治。